医院等级评审对病历书写与管理的要求.ppt

四川省医院等级评审标准（2011版）颁布 专家组现场考评分值1800分，另有200分为省卫生厅日常监管分值 医疗质量、医疗安全、技术水平以及管理的权重加大 四川省住院病历质量评审标准（2011）发布 等级评审新规则：纳入行政审批程序，每四年为一个周期（常态化） 卫生部《医院评审暂行办法》 第三十四条　各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 第三十六条? 卫生行政部门应对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期 第三十七条? 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格 第三十八条? 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别… … 第四十一条? 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布 第五十条? 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分 抽问质量管理措施 医疗质量关键环节 危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创操作、新开展业务技术管理 重点部门与重点岗位 急诊、手术室（介入）、麻醉科、ICU、内镜室、血透、产房、新生儿病房、供应室 抽问 各级医师对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度 知晓药事管理法律、法规、规章及合理用药 输血相关知识 护士长及相关人员岗位胜任情况 鼓励医务人员积极参加网上报告医疗安全不良事件 抽问 要害部门人员对管理制度、处理预案的知晓情况 抽问职责 科主任 各级各类人员 抽查 隔离技术掌握情况 职业暴露防护 院感相关知识、控制措施 骨科、产科、普外科复用医疗器械包装质量不合格、包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳倒扣5分（共扣10分） 病房检验检查“危急值”登记：病程记录 抽查三基三严与专科诊疗技术 急诊、内科、外科、妇产科、儿科、麻醉、ICU、病理科 观察操作 现场观察医务人员临床操作 ICU医务人员操作规范性与熟练度；病人观察情况 ICU医师各项措施的适应症、操作要点、并发症及临床意见 硬性要求 洗手 麻醉处方合格率 穿着绿色手术服外出 实习同学履行告知 其他不应出现的行为 定出时限，检查/考核，必须达标 病历管理 34分 评审要点及判定方法 病历质量管理组织机构完善，实现院科两级负责制、职责清楚、制度健全、工作有记录（1） 未按照相关规定执行扣2分 职能部门无监督记录或改进措施不得分 改进措施不落实不得分 评审要点及判定方法 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定，制定有本院病历书写、管理的制度，重点检查职能部门督查记录与改进措施以及临床持续性改进的相关记录（1） 未按照医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《四川省病历质量评分标准》等有关规定不得分 评审要点及判定方法 每年开展临床科室新员工、进修医师和实习生的岗前病历书写与管理培训（1） 抽查培训记录，培训未达到100%的，各扣0.5分 评审要点及判定方法 每月有环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。建立病历质量监控、评价、反馈制度。每年至少开展一次病历质量评比或评价活动及记录（2分） 无环节质量监控（运行病历）或终末质量监控（归档病历），各扣1分 评审要点及判定方法 甲级病案率≥90%，无丙级病历（2） 抽查出院病历30份（死亡、手术、非手术、输血） 抽查运行病历20份 甲级病历低于90%或有丙级病历，不得分 有2份乙级病历不得分 抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的，一票否决 评审指标 2.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《门诊病历评分标准》书写门诊病历（4分） 评审要点及判定方法 规范书写门诊病历，门诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4） 抽查门诊病历10份 未按照《基本规范》和《标准》书写；不规范每份扣1分 检查医生未书写门诊病历倒扣10分 评审指标 3.严格按照卫生部《病历书写基本规范》和四川省卫生厅病历质量控制中心拟定的《急诊病历评分标准》书写门诊病历（4分） 评审要点及判定方法 规范书写急诊病历，急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行（4