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护理质量考核细则 危重患者护理记录单（出入液量记录单要求同） 检查项目及要求 分值 扣分标准 1、凡特护、进监护室、抢救室、特殊治疗需密切观察者，要建立危重患者护理记录单。 未建单不得分 2、基本要求 (1)书写应当客观、真实、准确、及时、完整 (2)文字工整，字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 (3)书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 (4)眉栏各项填写齐全，用医学术语，医用缩写规范正确。 (5)用蓝(黑)墨水笔或碳素墨水笔书写，夜间用红墨水书写 (6)签全名 20 一项不合格扣2分 3、制定护理计划，按计划护理 15 无计划扣15分 一处未做扣2分 4、病情、护理措施和效果记录准确、有连惯性，记录抢救时间应具体到分钟，生命体征与体温单相应栏相符，记录格式正确。 15 一处不合格扣2分 5、日间至少1小时记录1次，夜间至少2小时记录1次。抢救病人应随时记录病情变化，未能及时记录，应在6小时内据实补记 15 一处不合格扣2分 6、死亡病人应重点叙述抢救经过、抢救时间、死亡时间 10 一处不合格扣2分 7、出入液量、血压、用药、氧疗等应注明单位、浓度、方法、剂量等 10 一处不合格扣2分 8、每班做交、接班病情小结 9、每班小结出入量，大夜班对本班小结后再总结24小时出入量，小结或总