基于医患同盟预期的医疗保险费用支付方式改革研究.pdfVIP

　社会保障研究 ２０１５年第１期 ＳｏｃｉａｌＳｅｃｕｒｉｔｙＳｔｕｄｉｅｓ Ｎｏ．１２０１５　 基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究 廖进球　聂思痕 （江西财经大学产业经济研究院，江西南昌，３３００１３） 　　摘　要：医疗保险费用支付方式改革被视为破解医疗保险改革难题的中心环节。本 文通过对医疗保险覆盖下的医、患双方行为进行博弈分析，发现“医患同盟”成为必然，为 避免危及医疗保险基金安全，应对医疗保险覆盖下的医药费用发生进行管制，费用支付 的定额模式是必要的。但在建立反映医疗保险各方主体关系的委托代 －理模型对这一 模式进行分析后，本文发现其会通过对医生产生一个额外的风险而形成激励扭曲，医生 因而会产生抑制自身的努力程度的冲动，进而影响医疗服务质量的提高。因此，政府应 在积极加大财政补贴力度，通过医保机构向医生支付风险溢金以抵消激励扭曲的同时， 积极探索建立在包括双向定价机制基础上各种机制基础上的新的医疗保险费用支付方 式，才能切实发挥医疗保险的社会福利作用。 关键词：医患同盟；医疗保险；费用支付改革；委托－代理；扭曲激励 一、前言 医疗保险改革是公认的世界性难题，而医疗保险的费用支付方式改革被视为破解这一难题的有效解甚 至是唯一解，被寄予厚望。我国政府２０１１年就下文明确表示“医疗保险支付制度改革关乎全局，甚至关系 医保制度的成败”。各国均积极推动，医疗保险体系的费用支付方式各具特色，但由于起源相近因而有所类 似：总的来看，纵向可分为预付制与后付制，横向可分为按人头付费、按病种付费和总额预付。进一步可细分 为按服务项目支付、按服务单元付费（ｓｅｒｖｉｃｅｕｎｉｔ）及按疾病诊断分类定额预付制（ＤＲＧｓ－ＰＰＳ）等。各国多 取其中一种执行或将集中符合运用。以我国为例，前期基于稳健考虑，以“以收定支、略有结余”为运行原 则，采用的是执行简便、可控性好的按人头付费的后付式支付方式。后为应对人口老龄化加速及国民健康需 求的快速增长，部分经济发达地区引入了按病种付费等多种方式。遗憾的是，迄今尚无证据显示任何一种费 用支付方式能对医疗费用有效控制，就费用支付方式的改革学术界出现了分歧：部分学者认为应放弃费用管 控的原则，如周绿林（２００８）认为“看不见的手”能实现对医疗保险资源供需均衡的调节，毛瑛等（２００８）基于 经济学分析后认为随着道德风险逐步消失费用支付方式的存在必要性也会锐减。另一部分学者则坚持费用 ２００４）认为可以采用组合式的费用支付方式破解医疗保险改革难 支付方式的改革需持续推进，如龚舒琴（ 题，马丽平（２００６）认为ＤＲＧｓ是费用支付未来的发展方向，胡爱保等（２０１１）认为应在坚持现有费用支付方 式的前提下应大胆创新，谢文媛等则将药品价格规制中已较为成熟的谈判机制引入费用支付方式中来。 本文认为，就世界范围来看，医疗保险的费用支付方式迄今仍为跳出“定额”支付的既定格局，即支付标  本文系国家自然科学基金地区科学基金项目“江西省战略性新兴产业发展监测预警与政策模拟研究”（编号： 、江西省研究生创新专项基金项目“战略性新兴产业动态评估与选择”（编号：ＹＣ２０１３－Ｂ０５２）、江西财经大学研究 生创新项目“战略性新兴产业人力资本安全预警研究”成果。 ５９ 准是既定的、支付过程是可预测的。这是历史的必然和逻辑的必然的结合。由于“定额”多由医保机构本身 或第三方机构制定的，费用支付方式的改革实质上就是要解决医保体系内的医疗服务价格规制失灵。由于 医疗机构、参保患者及医保机构之间形成了复合式的委托－代理关系，基于供－需－保三方共赢视角，本文 通过验证“医患勾结”的必然性对供－需－保三方关系进行简化，建立了一个二进制模型对定额式的费用支 付方式（以下简称“定额模式”）的激励效果进行分析，为下一步改革提供一些意见。 二、“医患同盟”的必然性 本文所称“医患同盟”特指医疗机构和参保患者在医疗费用的开支上意愿一致，从主观上或客观上存在 推高医疗费用的现象，属于违规骗保