建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表.doc

建筑工程安全防护、文明施工措施费用支付申请表 宁夏回族自治区建筑工程安全监督总站： 由 承建的 工程，经建设工程造价管理机构核定的安措费共计人民币 元 （大写： ）。该工程安全防护、文明施工技术措施（专项安全施工方案）经工程监理单位审查，符合工程建设强制性标准、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）等有关规定和要求，根据安全监督管理机构（现场勘验、施工阶段性评定、竣工验收评价 ）结论，现申请支付第（ ）次安措费合计人民币 元(大写： )请予审批。 施工单位申请意见 （盖章） 年 月 日 监理单位审查意见 （盖章） 年 月 日 建设单位审查意见 （盖章） 年 月 日 安全监督机构审核意见 安监科责任人结论 签字 站领导意见 （盖章） 年 月 日 注： 1、本表一式四份，施工单位、监理单位、建设单位、安全监督机构各一份。 2、施工单位须将现场安全评价结论与第几次申请的内容写清楚。