急性左心衰的机械通气策略[J].pdfVIP

岭南心血管病杂志2010年6月第16卷第3期 ·177· doi：10．3969／j．i咖．1007-9688．2010．03．003 ·专家笔谈· 急性左心衰的机械通气策略 王首红，张慧珠(广东省人民医院广东省医学科学院广东省老年医学研究所重症监护病房，广州510100) 关键词：心力衰竭；机械通气；休克，心原性 中图分类号：11541．7 文献标识码：A 文章编号：1007—9688(2010)03—0177—04 专家简介：王首红，女，副主任医师，主要从事 衰竭。 呼吸内科学和重症医学专业的临床工作。 2．2减少呼吸机血液供应．降低机体氧耗 适当的机械通气能够减少呼吸肌做功，降低 急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，增加全身其他 1急性左心衰的基本病理生理特征 重要脏器的血液供应．呼吸肌所含的氧重新流向 急性左心衰是由于急性心脏病变引起心排血 其他组织，改善了这些组织缺氧的状态．降低了机 量显著、急骤降低而导致的组织器官灌注不足和 体氧耗，降低动脉血乳酸的浓度，有可能改善休克 急性瘀血综合征，以急性肺水肿或心源性休克 时乳酸性酸中毒的状态。 shock，CS)为主要表现。其病理生理特2．3对血流动力学的影响 (eardiogenic 征主要表现为心脏收缩力突然严重减弱．或左心 机械通气对血流动力学的影响主要表现在对 室瓣膜急性反流．心排血量急剧减少．左心室舒张 胸腔内压力变化的影响。(1)胸内负压变成正压的 末压迅速升高，静脉回流不畅．肺静脉压力迅速升 状态：机械通气的实施是将正常时胸内负压通气 高，肺毛细血管压随之升高使得血管内液体迅速 状态变成了胸内正压状态。胸内压的增加，一方面 渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。随着病 可能加重右心室的后负荷．导致右心室扩张和室 情持续进展，血压逐步下降，病情进人CS阶段，此 间隔向左偏移．从而改变左心室流人道和左心室 时患者出现循环灌注不良，组织细胞缺血缺氧．而 力学：另一方面，可能减少左心室的后负荷，导致 兼有肺水肿和CS时情况最为严重。急性左心衰 心排血量增加，或许能够改善心功能衰竭的状态。 时，由于肺毛细血管静水压升高，肺间质和肺泡出 (2)呼气末正压的应用：改善气体交换，减少心脏 现急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变化： 的前负荷和后负荷。 2．4改善急性左心衰患者的左心功能 (1)通气功能障碍；(2)呼吸性酸碱失衡；(3)氧合 功能障碍；(4)呼吸肌做功增加，加重了机体由于 机械通气不仅能够改善氧合功能、提高氧饱 缺氧引起的代谢性酸中毒；(5)呼吸力学明显改 和度、改善心肌供氧，而且能够减少呼吸肌做功、 变。 减轻心脏做功；还能够减少静脉回流，降低心房充 盈压：同时使得胸腔内压力变化幅度减小。 2急性左心衰时机械通气的基本作用 3急性左心衰机械通气时机的选择策略 2．1提高氧合指数。改善气体交换 机械通气的基本目的是维持通气量、改善换 3．1进行机械通气的时机 气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留以及减少氧耗 一旦患者确诊急性左心衰，如果病情进入急 等。其基本原理：正压通气时，急性肺水肿导致的 性左心衰的KillipⅡ级及以上的状态，就要根据