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顾客档案表 编号:□□□□ 姓 名： 性 别：男□女□ 职 业： 年 龄： 家庭住址： 电 话： 建档日期: 年 月 手 机: 生 日： 年 月 日（阴□阳□） 咨 询 师： 服务项目：办卡类别：太初卡 太乙卡 太素卡 01□ 02□ 03□ 04□ 05□ 06□ 07□ 08□ 09□ 10□ 11□ 12□ 13□ 14□ 15□ 16□ 17□ 18□ 19□ 20□ 21□ 22□ 23□ 24□ 25□ 26□ 27□ 28□ 29□ 30□ 31□ 32□ 实收金额：卡1： 元 ； 卡2： 元 ；卡3： 元 ； 卡4： 元 ；卡5： 元 ； 顾客来源: 主动寻找□ 他人介绍□ 顾客介绍□ 广告宣传□ 公关活动□ 优惠券□ 其它□ 手法耐受程度： 轻□ 中□ 重□ 健康状况： 头昏□ 流泪□ 落枕□ 背痛□ 踝痛□ 胸痛□ 腹泻□ 视疲劳□ 神疲乏力□ 口眼歪斜□ 头痛□ 牙痛□ 肩痛□ 胁痛□ 足痛□ 胸闷□ 便秘□ 大腿痛□ 精神紧张□ 面部色斑□ 失眠□ 面瘫□ 肘痛□ 腰痛□ 发热□ 心慌□ 肥胖□ 肌萎缩□ 烦躁易怒□ 面部皱纹□ 多梦□ 颈痛□ 腕痛□ 臀痛□ 咳嗽□ 腹痛□ 潮热□ 小腿痛□ 意志消沉□ 面色苍老□ 耳鸣□ 颈强□ 手痛□ 膝痛□ 鼻塞□ 腹胀□ 盗汗□ 肌无力□ 消化不良□ 半身不遂□ 既往病史： 慢支炎□ 糖尿病□ 心肌炎□ 心肌梗死□ 胃炎□ 肝炎□ 血小板减少□ 风湿性关节炎 □ 肺气肿□ 冠心病□ 心肌病□ 心律不齐□ 肺癌□ 肾炎□ 骨质疏松症□ 类风湿性关节炎□ 肺心病□ 高血压□ 胃溃疡□ 心动过缓□ 胃癌□ 贫血□ 慢性腹泻 □ 骨 性 关 节 炎□ 肺结核□ 脑血栓□ 肝硬化□ 红斑狼疮□ 便秘□ 甲亢□ 低血糖症 □ 痛风□ 其他□ 体格检查： 叩顶试验□ 掌跟试验□ 跟臀试验□ 跟腱偏斜症 □ 直腿抬高试验 □ 双膝双髋屈曲试验□ 屈颈试验□ 挺胸试验□ 浮髌试验□ 超外展试验 □ 足跟叩击试验 □ 肱二头肌长腱试验□ 引颈试验□ 挺腹试验□ 抽屉试验□ 深吸气试验 □ 肩关节外展试验□ 屈膝屈髋分腿试验□ 搭肩试验□ 床边试验□ 肌力检查□ 足内外翻试验□ 髋关节过伸试验□ 前臂屈腕紧张试验□ 伸肘试验□ 4字试验□ 跟腱反射□ 测向活动试验□ 髋关节屈曲试验□ 腕背伸抗阻力试验□ 握拳试验□ 研磨试验□ 膝跳反射□ 脊神经根试验□ 膝关节旋转试验□ 伸肘屈腕旋前试验□ X线检查： CT 检查： 初步诊断： 头痛□ 腰痛□ 便秘□ 颈椎病□ 腰肌劳损□ 腱鞘囊肿□ 软组织损伤□ 急慢性腰扭伤 □ 不寐□ 落枕□ 胁痛□ 肩周炎□ 身心疲劳□ 风湿腰痛□ 骨质增生症□ 强直性脊柱炎 □ 面瘫□ 阳痿□ 眩晕□ 腱鞘炎□ 小儿腹泻□ 肾虚腰痛□ 风湿关节炎□ 腰椎间盘突出症□ 中风□ 耳鸣□ 呃逆□ 网球肘□ 消化不良□ 小儿疳积□ 坐骨神经痛□ 慢性疲劳综合症□ 痹症□ 牙痛□ 近视□ 扳机指□ 椎骨错缝□ 踝部筋伤□ 踝关节扭伤□ 更年期综合症 □ 胃痛□ 扭伤□ 偏瘫□ 偏头痛□ 胸胁屏伤□ 肘部伤筋□ 小关节紊乱□ 冈上肌肌腱炎 □ 痿证□ 感冒□ 腹胀□ 胃下垂□ 面肌痉挛□ 腕部伤筋□ 冈上肌腱炎□ 梨状肌综合症 □ 虚劳□ 腹泻□ 痛经□ 跟痛症□ 小儿脑瘫□ 髋部伤筋□ 腕管综合症□ 肩峰下滑囊炎 □ 其他需要特别注明的问题 太 素 养 生 坊 地址：贵阳市瑞金北路21号紫林苑132号 电话:座机电话号码 网址：