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广西建筑工程质量检测中心
混凝土芯样试验委托单
委托单受控编号：（GXCTC/材 WT－ 36） NO：
委托单位 工程地址 工程名称 件 数 （件） 样品
编号 工程部位 构件部位 设计强度等级 粗骨料最大粒径 钻芯
日期 尺寸(mm) 钢筋数量 芯样端面
处理方法 直径 高 mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F mm 根 无处理□
A B C D E F 试验项目 抗压强度 试验依据 CECS 03：2007《钻芯法检测混凝土强度技术规程》 钻芯单位
钻芯人员及证号 芯样加工单位 加工人员及证号 见证单位 见证人及证号 送样日期 年 月 日 样 品 处 理 退样 □ 不退样 □ 备 注 中心（站）
评审意见 样品符合试验要求 □ 样品不符合试验要求 □
需要说明： 检 验 费 金额（大写） 仟 佰 拾 元 收款人： 业务受理员(签名) 委托人(签名) 电话 说明：1、委托单一式二份，一份本中心留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
2、委托方确认检验项目、检验依据，保证所提供样品和资料的真实性。
3、见证人确认对有见证检验样品的取样、送检的真实性。
4、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
5、芯样端面处理方法分为：（A）在磨平机上磨平；（B）用环氧胶泥补平；（C）用聚合物水泥砂浆补平；
（D）用水泥砂浆补平；（E）用水泥净浆补平；（F）用硫磺胶泥补平。
6、本中心地址：南宁市北大南路17号 业务受理电话：0771-3166229
邮编：530011 传 真：0771-3150476
服务投诉电话：0771-3172710 3178180
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