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论乌梅丸的临床应用 李士懋 河北医科大学中医学院，石家庄，050091 皆云乌梅丸驱蛔治久利，余亦从之。而有些医家却言，乌梅丸为厥阴篇主方，其义我多 年不解，后对此下了番功夫，渐有所悟，应用亦有拓宽。 一、我对乌梅丸的理解 一 《伤寒》、《金匮》关于乌梅丸的记述 乌梅丸于《伤寒论》、《金匮》中凡二见： 《伤寒论·338条》：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥， 非蜕厥也。鱿厥者，其人当吐蜕。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蜕上扰入其膈，故烦， 须臾复止，得食而呕，又烦者，鱿闻食臭出，其人常自吐鱿。蛲厥者，乌梅丸主之。又主久 利。’’ 《金匮》：“鱿厥者，当吐蛲，令病者静而复时烦，此为脏寒，蜕上入其膈，故烦，须臾 复止，得食而呕，又烦者，鱿闻食臭出，其人常自吐蚍。蜕厥者，乌梅丸主之。一 乌梅丸组成、制法及服法： 乌梅三百个 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两，炮，去皮 蜀椒四两． 出汗，桂枝去皮，六两 人参六两 黄柏六两 右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一夜，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和 药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。 禁生冷、滑物、臭食等。 从上述经文中， 可提出一系列问题。 1、脏厥与蜕厥的关系 传统观点认为，脏厥与蜕厥是病机不同的两个并立的病名。脏厥是独阴无阳的脏寒证， 而娩厥是寒热错杂证。其理由是脏厥的临床表现为“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂 安时者，此为脏厥。”此显系但寒无热之阳衰证。 蜕厥是寒热错杂证，理由是鱿厥者烦，烦从火、从热，故蚬厥属寒热错杂证。乌梅丸是 寒热并用之方，故乌梅丸治蚍厥，而不治脏厥。所以后世将乌梅丸局限于治鱿厥及久利，而 把“乌梅丸为厥阴篇之主方”这一重要论断湮没了。 我认为脏厥与蜕厥，虽病名不同，然病机一也。脏厥是独阴无阳，本质为脏寒无疑：蜕 厥，仲景亦言“此为脏寒”。二者既然皆为脏寒，病机是相同的，也就没有本质的差别。脏 厥言其病名，脏寒乃其病机。脏厥与鱿厥的不同，就在于是否吐鱿。在脏寒的基础上，有吐 鱿一症者，日鱿厥；无吐鱿者，日脏厥。 2、寒热错杂形成的机理 肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者。辅君火以行事，随君火以游行全身。当 肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁。当然，这种肝郁，是因阳气馁弱而郁， 自不同于情志不遂而肝气郁结者，此为实，彼为虚。既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不 能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热。这就是在阳气虚馁的脏寒基础上，又有相火内 郁化热，因而形成了寒热错杂征，正如尤在泾所云：“积阴之下，必有伏阳。”治疗这种寒热 错杂证，因其前提是厥阴脏寒，所以乌梅丸中以五味热药温肝阳，人参益肝气。乌梅、当归 287 补肝体：连柏清其相火内郁之热，形成补肝且调理寒热之方。 娩厥可在脏寒的基础上形成寒热错杂征，脏厥就不能在脏寒的基础上形成寒热错杂证 吗?当然亦可，故亦应以乌梅丸主之。 前云脏寒是独阴无阳证，不应有热。独阴无阳，是言厥阴脏寒的病机。厥阴之脏寒，自 不同于少阴之脏寒。肾为人身阳气之根，而其他脏腑的阳气，乃阳气之枝杈。若独阴无阳， 必肾阳已亡，根本已离，此为亡阳证，当用四逆汤回阳。若肾阳未亡，仅某一脏腑的阳气衰， 犹枝权阳衰，根本未竭，未至亡阳。所以肝的脏寒，与肾亡阳的脏寒是不同的，不应混淆。 既然阳未亡，则馁弱之阳必郁而化热，同样形成寒热错杂。所以， 鱿厥有寒热错杂，而脏 厥同样寒热错杂。故二者本质相同，皆当以乌梅丸主之。据此可知，乌梅丸不仅治吐蜕之鱿 厥，亦治脏厥，故称乌梅丸为厥阴病之主方。 厥阴病，为何易出现阳气馁弱之脏寒证?这是由厥阴的生理特点所决定的。肝主春，肝 为阴尽阳生之脏，寒乍尽，阳始生，犹春之寒乍尽，阳始萌。阳气虽萌而未盛，乃少阳、弱 阳。若春寒料峭，则春之阳气被戕而不升，生机萧索：若人将养失宜，或寒凉魁伐，或药物 损伤，皆可戕伤肝始萌之阳而形成肝寒。肝寒，则相火内郁，于是形成寒热错杂。 3、厥阴篇的实质 俗皆谓厥阴篇驳杂，实则井然有序。厥阴病的本质是肝阳虚，导致寒热错杂。肝中之阳， 乃春生少阳之气，始萌未盛，故易受戕伐而肝阳馁弱，形成脏寒。然又内寄相火，相火郁而 化热，于是形成寒热错杂之证。 厥阴篇提纲证，即明确指出厥阴病寒热错杂的本质。日“厥阴之为病。消渴，气上撞心， 心中疼热，饥而不欲食，食则吐娩，下之利不止。”此提纲证，即是寒热错杂。消渴、气上 撞心、心中疼热三症，乃相火内郁而上冲所致；饥而不欲食，食则吐鱿，下之利不止，则为 脏寒之征，此即寒热错杂。既为寒热错杂，则有寒化与热化两途，所以，厥阴篇中通篇皆是 围绕寒热进退之演变而展开阐述。如何判断其寒热迸