内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术.pdfVIP

“2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” ·269· 内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术 李索林左长增①于增文 李英超徐伟立 (河北医科大学第二医院外科，石家庄050000) 【摘要】目的报告腹腔镜下内结扎法巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术的经验。方法采用丝线结扎结 合超声刀或Ligasure，进行腹腔镜巨脾切除和选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发食道胃底静脉曲张6 例。结果6例手术全部镜下顺利完成，术中出血量80～200ml，无需输血或中转开腹，手术时间2．5～3．5h(平均3．2 h)。无并发症发生，术后5天恢复正常活动。结论应用内结扎法腹腔镜巨脾切除联合选择性贲门周围血管离断术 安全有效、出血少、微创，适用于门静脉高压症并发食道胃底静脉曲张的病人。 【关键词】腹腔镜；内结扎；脾切除术；贲门周围血管离断术，选择性 随着先进手术器械的研发(如超声刀、腔内切割闭合器等)和手术经验的积累，腹腔镜在脾脏外科已有了较广 泛的开展。腹腔镜脾切除术(1aparoscopicspleneetomy,LS)不仅治疗与脾相关的血液病，也开始应用于门脉高压症 的治疗。但目前国内外开展的LS在处理脾蒂时大多采用腔内直线切割吻合器(Endo--GIA)，离断贲门周围血管时 多用带锁扣的可吸收夹(Hemlock)，致使手术花费昂贵，限制了此项技术在国内的普及；再者，门脉高压症存在脾 功能亢进、脾肿大，由于操作难度大，因而多采取手助的方法来完成【1】。我们在成功开展完全腹腔镜下巨脾切除治 切除联合选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症并发食道胃底静脉曲张6例，效果良好，既不需要昂贵的手 术材料，也不必开腹手助，现将我们的经验报告如下。 1．临床资料与方法 1．1临床资料 本组6例，男4例，女2例。年龄8～37岁，平均22岁。经相关检查诊断门脉海绵样变性2例，肝炎后肝硬变 4例，均伴有门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进，脾脏下极达脐水平线。术前上消化道出 血史2月～2年，钡餐检查提示中、重度食道静脉曲张各3例。肝功能分级ChildA级2例，ChildB级4例。术前 行彩超或MRI检查了解脾脏大小、脾蒂血管走行及与胰腺的关系，同时了解胃底责门周围曲张静脉分布，确定脾脏 长径21～30em，脾蒂血管呈集中型走行2例、分散型4例，均可见粗大曲张的胃冠状静脉。 12手术方法 术前准备同常规开腹手术，气管内插管全麻。病人取头高仰卧位，左季肋部垫高。采用四Trocar技术，脐环右 Trocar放入腹腔镜，左中下腹、 下切开穿刺Veress针建立C02气腹，压力控制在12～14mmHg，穿置第一个10mm 剑突下和中上腹分别穿置三个5mmTroear。腹腔探查后抬起脾下极，超声刀切断脾结肠韧带和部分脾胃韧带，向右 侧牵开胃大弯显露脾门；如在胰腺上缘容易分离显露脾动脉，则取一根长8～10cm的7号丝线由Troear导入腹内， 用两把弯钳打外科结先结扎脾动脉主干，使淤血肿大脾脏缩小【2】，如脾蒂血管在胰腺后走行则用超声刀紧贴脾门将 胰尾剥离后再分离脾动脉结扎。然后根据脾蒂血管的类型，对于集中型脾蒂游离主干至少2cm，近端7号丝线双重 结扎、远端单次结扎后离断；对于分散型则先双重结扎脾蒂主干后再分别结扎脾脏下极和上极血管于分叉处离断。 断开脾蒂后，超声刀继续离断脾胃韧带和胃短血管；最后切断脾肾韧带和脾膈韧带，切下脾脏暂推至左髂窝。 脾切除即离断了胃短血管，先用超声刀切断左肝叶三角韧带，推开肝左叶显露膈食管区，向右下方牵拉胃底大 弯侧、离断左膈下静脉和胃后动静脉，再将胃后壁向右侧上翻切开胃胰皱襞显露胃冠状静脉及胃右静脉，游离结扎 胃右静脉切断但保留胃冠状静脉主干；将胃复位向左下方牵拉，切开食管贲门区的前浆膜，紧贴食管贲门右侧壁超 声刀或Ligasure离断食管旁静脉发出的分支以及伴行的胃左动脉，保留胃冠状静脉和食管旁静脉的完整；至少游离 食管下段4～6em，逐一离断垂直进入食管壁的穿支静脉。门静脉高压症时这此穿支静脉明显曲张，对3mm以上血 管，先结扎后再用超声刀离断。 ．270． “2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” 将标本袋折叠成烟卷状由脐环戳孔送入腹内，展开标本袋将脾脏装入，扩大脐环戳孔提出袋口，伸入手指搅碎 脾脏，逐块取出