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结核病医疗机构面临的机遇和挑战 ——将结核病消灭在萌芽状态，遏制结核病 杜正新 （广州市胸科医院一分所 广州 510180） 摘要: 目前我国结核病疫情虽然有所控制但形势仍十分严峻, 结核病医疗机构结核病结核病医疗机构 肺结核是呼吸道传染病，在《中华人民共和国传染病防治法》中被列为乙类传染病。目前结核病疫情仍十分严重，2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示15岁及以上人群涂阳、菌阳肺结核患病率分别为66/10万、110/10万，与2000年比较均有大幅度下降；但活动性肺结核的患病率为459/10万，下降较慢；耐多药率为6.8％，耐药情况较严重。结核病报告发病人数始终位居法定报告甲、乙类传染病前列[1]。我国是全球22个结核病高负担国家之一，据世界卫生组织评估，目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病人数的14%，位居全球第二位[2]。高耐药率以及社会流动人口的急剧增加、HIV/AIDS与TB的双重感染，使结核病控制任务更加艰巨，作为结核病医疗机构,到2050年消除作为全球公共卫生的结核病[3]。我国也出台了一系列积极的政策措施、法制规范来实施对结核病的控制。《全国结核病防治规划（2011-2015年）》更体现了政府的重视，启动多部门协作；结控经费逐年递增；2013年3月24日《结核病防治管理办法》我国结核病防治服务体系不断完善，已初步形成结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构分工配合的防治结合疾病预防控制机构结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构结核病医疗机构结核病医疗机构[2]；运作资金严重不足和国家补偿机制需要落实；在实行防治措施和各种保障措施过程中涉及到各方利益需要协调。结核病医疗机构1992年以来肺结核病人系统管理方面取得了喜人的成绩，治愈率从以前的52%提高到90%以上,居全球第一[4]；但活动性肺结核患病率下降较慢，≥15岁活动性肺结核患病率为459/10万，与2000年的466/10万相比，仅下降了1.5％，年递降率仅为0.2％[1]。 （一）结核病人发现方面现况： 文献报道目前肺结核患者的发现方式主要为因症就诊和转诊[5]。我们对2011-2013年在我所门诊就诊的1497例越秀区户籍肺结核患者发现方式进行统计结果显示：因症就诊发现172例（11.5%），非结核病医疗机构就诊发现（包括转诊、因症推荐和追踪等）942例（62.9%）。也就是说出现可疑症状到医疗机构就诊发现占74.4%。体检发现（包括单位健康体检、入职体检、学校体检、或因其它疾病入院常规检查等）占23.9%；密切接触者检查占发现占1.7%。体检和密切接触者检查等主动发现方式只占25.6%。病人出现可疑症状到非结防医疗机构就诊仍然是发现结核病的最主要方式。 1．2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示：1）1301740例（56.9%），无肺结核症状者有561例（43.1％）。与2000年相比，本次检出的活动性和涂阳肺结核患者中，无症状者的比例明显增加；２）有症状患者的就诊情况：74053.2％，明显高于2000年41.8％的未就诊比例[1]。即是说绝大多数活动性肺结核患者（包括部分排菌病人）并没有到医院就诊，这部分病人必须通过主动筛查去发现，而我们的资料显示只有25.6%的肺结核病患者是通过体检和密切接触者检查等主动筛查手段发现，可见目前结核病2.我国早在90年代就开始对肺结核实行归口管理，2004年《卫生部办公厅关于进一步加强肺结核病疫情报告和病人管理的通知》已明确规定各级各类医疗机构接诊的肺结核和疑似2010年流调结果显示：有症状的就诊患者在流调前有76.6％接受过结核病相关检查，仅有35.8％被诊断为肺结核[1]。诊断水平低；到非结核医疗机构就诊的疑似肺结核,提高病人发现率仍是当肺结核病人的发现延迟可以造成社会上[7]，一个传染性肺结核病人能够使周围2-4人感染发病[8],然而2周后,痰中结核杆菌数量迅速下降为原来的1/100 1/1000 [9]。由于空调的广泛使用、高层建筑电梯等通风不良公共埸所明显增多，工作生活环境的改变使菌阳结核病人周围人群感染发病的机会剧增，因此能否及时发现病人是结核病控制工作成败的关键[10]2年内[6]，如果不采取积极的预防性治疗措施，在学校发现菌阳肺结核病人两年内容易出现结核病聚集性流行甚至出现公共卫生事件；其他人群疫情监控由于病人对工作单位等个人信息有意隐瞒，监控暂未见明显成效。 对密切接触者、高危高发人群、特殊人群主动筛查及预防发病工作存在严重不足，尤其没有重视PPD筛查及预防性治疗；重点行业人群每年体检工作没有系统计划管理，学校学生入学、毕业及教师每年体检有一定经费但只够做免费胸透筛查，其他重点行业人群的体检工作基本是自费做胸部X线检查。特困人群和三无人群困难救