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协和医学杂志 Medical of UnionMedical Journal Peking CollegeHospital ·专家论坛· 协和病案与病案管理 马家润，刘爱民 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院病案科，北京100730 期的体现在各个工作环节中。医院建立整体制的病 辉煌的历史 案系统，即将患者历次的诊疗记录集中在一个病案 号下管理，主要考虑的是患者的持续医疗，充分体 协和三宝 现了以人为本的服务思想，累集的记录则成为科研 协和三宝享誉全国，源于协和有着众多的知名 教学全面系统分析的完整资料。病案室对收集的病 教授、蕴藏着珍贵的病案资料、丰富的图书期刊。 案进行科学精细化的管理，对资料进行再次开发， 协和三宝培育滋养着协和人一代一代地茁壮成长， 建立了多种登记、索引，满足多条件的任意检索， 为近百年来的中国，甚至世界医疗卫生事业做出了 随时提供需要使用的病案，圆满完成临床医疗服务， 卓越的贡献。 促进了科研、教学的开展。贯穿于整个医疗过程的 病案被称协和三宝之一，具体时间无从考证， 病历资料为医疗、科研、教学、医院管理提供了充 大约起始于20世纪30年代中期。北京协和医院建裕丰富的资料，使北京协和医院在出色地完成医疗 院后的十五六年间，医院已经累积保存病案40余万 工作的同时藉以进行科研教学、培育人才等方面取 册(其中住院患者病案近7万册)。北京协和医院保 得了丰硕的成果，病案也因此被誉为协和之宝。 存病案的首要任务是服务于患者的医疗，医院对每 学科发展的平台 位来院就诊的患者都要建立病案，患者复诊时病案 北京协和医院把病案书写作为医师的一项基本 科需及时将病案传送给临床医师参考记录，做好患 功，以“三基三严”培训医师在临床实践中写好病 者的后续医疗。医师们日问所作的诊疗记录，日后 历。医师们注重病史的采集，认真地记录物理检查 则成为进行医疗、科研、教学的基础资料；病案科 和理化检查结果以及对诊断的鉴别和病情分析。对 通过收集整理可随时提供病案，服务于科研、教学， 于住院时间较长的患者，按时书写阶段小结，医师 进行病案资料的统计分析，为院领导提供各项医疗 换班需作详细的交接班记录。当确定患者出院时， 管理信息。 于患者离院前即要完成出院记录，详尽扼要地描述 “三宝”的形成基于协和的传统文化，严谨、求 诊断治疗过程、出院诊断、转归情况、出院医嘱 精、勤奋、奉献是每一位协和人行为的准则和座右 (相当于患者的转诊记录)。上级医师、科主任按时 铭。为了保障医教研顺利开展，建院后的1922年3查房检查病历，结合实际进行床边教学指导，严格 月，医院即组建了由少数资深临床科主任和病案室 要求按时完成记录。主治医师定期带领全体病房医 主任组成的病案委员会，订立病案书写、检查制度， 师举行出院病案讨论会、死亡病例讨论会，理论联 建立患者手术前后讨论、出院病案讨论、临床病理