是“营养支持-还是“营养负担”%3f.pdfVIP

是“营养支持还是“营养负担? 马恩陵 北京协和医院肠外肠内营养中心(北京 100730) 临床营养学科的宗旨，是对出现会影响临床结局的营养不良患者或有营养不良风险的患者进行 营养支持、使其出现一个较好的临床结局。 但外源性营养素的使用是否能达到上述宗旨呢?实际上，目前临床实践中仍然存在着无效营养 支持，很多是给予不足、摄取不足或消化吸收不足，但很多可能是患者的组织及细胞对外源性营养 素的利用率较低。若是由于利用率较低导致的无效营养输入，我们除了要考虑输入的营养素被利用 较少外，还要考虑不能被利用的营养素在体内是如何被处理掉的，是否会消耗本已紧张的体内能量 和内源性营养资源? 从临床营养发展与变迁的历史中，可看到这样—个例子：营养素的输入量从“静脉高营养”到“静 脉营养”到“可允许l生摄入不足”。这一变迁的背景是不少研究发现，所研究的患者接受大剂量营养素 的临床结局不如非大剂量者，而一定量之上的“较低剂量”可能有更好的临床结局。虽然这些研究有 其局限性，因为研究对象是特定患者，但此历史变迁给我们的启示是，输人的外源性营养素不一定起 到“营养支持”的作用，在某些患者可能反而形成了“营养负担”，甚至导致不良临床结局。 各种营养成分搭配良好的经口天然饮食，被正常人摄取后，接触的消化酶和激素最完全，消化 吸收后各种营养素底物的比例最符合人体合成的大分子物质内各种营养素底物的比例，因此是最理 想的营养支持模式。 但是，这种理想模式在很多外科疾患、术后早期、甚至术前准备期都很难实现。此时，与营养 素摄取、运输、消化、吸收及代谢关系最密切的消化系统、神经内分泌系统、免疫系统、肺、肾、 皮肤等出现了剧烈的异常变化；各种营养素的生理代谢过程亦随之变为病理生理过程。有些异常变 化是有益的，有些是有害的；异常并不等于有害，有可能是损伤修复的必需条件，关键要看与临床 结局的关系。 大量外科患者在创伤、烧伤、手术放化疗后的应激早期出现的消化系统的变化、消化系统外的 营养代谢病理生理变化，有时是异常复杂和剧烈的，与生理状态相差太远，在以下各方面均发生了 的巨大变化：营养素摄取、胃肠道运动、消化液及胃肠激素分泌、消化及吸收的部位、消化及吸收 功能、正常菌群分布等；营养素吸收入血后，应激下各种细胞因子的作用，使糖、脂肪、蛋白质、 维生素、微量元素、水、电解质、酸碱代谢均发生了变化。这种每个患者都不全一样的分分秒秒的 不断变化，以及他们内在的各种网络化的相互联系，很难被外界彻底认识清楚。 在天然的应激反应早期，人为将外科患者内源性的代谢异常纠正成正常人的代谢模式对临床结 局究竟是有利还是有弊、是“支持”还是“负担”尚需更多更大规模的临床研究。 目前发现外科应激反应早期，一些代谢异常极难被充足的外源性营养素纠正。因此，了解此阶段 哪些营养代谢异常可被外源性营养素纠正，哪些不能或弊大于利，对合理应用营养素、真正做到“营 养支持”而非“营养负担”、合理改善临床结局、节约资源、更符合卫生经济学价值等均有着重要作用。 35