颅内动脉粥样硬化微栓子监测.pdfVIP

第六届全国颅脑超声诊断研讨会论文汇编 颅内动脉粥样硬化的微栓子监测 北京协和医院神经内科 高山 香港中文大学威尔斯亲王医院内科与药物治疗学系黄家星 颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要原因，狭窄处动脉粥样硬化斑块脱 落而堵塞远端小动脉(动脉一动脉栓塞)是导致大动脉狭窄后脑梗死的重要发病机制， 该发病机制是否存在影响临床医生的治疗决策，但对每一个病人来说临床上却不易作 出准确判断。自1990年Spencer等发现在血流中通过的血小板或血栓碎片等固体颗粒 能被经颅多普勒超声(TCD)检测到后，国内外已有一些关于动脉粥样硬化性狭窄微栓 子监测研究。 一、微栓子和^IES 脑循环中的微栓子可以来源于不同的栓子源，包括颈动脉或颅内大动脉粥样硬化 斑块和心脏病变如严重的心室功能紊乱、房颤和瓣膜病。微栓子也常在冠脉和脑动脉 造影、颈动脉支架置入术、颈动脉内膜剥脱术和心肺旁路等过程中出现。动脉粥样硬 化斑块破裂或狭窄处的切应力导致血小板聚集从而产生微栓子。 用TCD检测脑动脉中微栓子的技术建立已久，其方法简单、无创、价廉、敏感和 特异。临床病情的不同使脑循环中出现的微栓子组成成分不同，它们可以是血栓、富 含血小板的颗粒、粥样斑块或气泡等不同成分，当这些微栓子通过超声探头检测的取 样容积时，在Doppler频谱中产生单方向持续时间很短的高强度信号，并伴有可被操 作者识别的声音。微栓子检测的时间通常为30分钟至一小时。 TCD最大的缺点之一是操作者必须经过培训才能进行微栓子监测和分析结果。此 外，很多老年患者声窗不好则检查时间延长或不能进行监测。近来，MacKinnon等描 述了可用于移动式监护的仪器，一次可连续监测5小时，仪器的改进将使技术的应用 得到很大提高。 TCD监测微栓子的另一个问题是微栓子组成成分不一定是固体也可能是由于机械 性心瓣膜上形成的气泡或其它原因形成的气泡。固体和气体这两种不同成份组成的微 栓子在TCD上显示相似的信号，故而在传统的TCD机器上很难区别。随着TCD仪器的 发展，一一种对固体栓子能自动识别的新仪器已经问世，该问题有望能在不远的将来得 到解决。但是，对于大动脉粥样硬化性狭窄产生的MES，已经有研究者用与传统不同的 信号处理方法验证后证明记录到的MES基本上都是固体信号。 二、颅内动脉狭窄MES与缺血性卒中风险的关系 大脑中动脉狭窄双深度探头检测MES结果，2例缺血性中风急性期病人检测到MES，说 明有症状大脑中动脉狭窄患者(颈内动脉狭窄和可疑有心脏栓子源的患者已排除)可以 出现微栓子。我们的一项前瞻性对照研究发现20例有症状大脑中动脉狭窄病人MES发 生频率为15％，而对照组(无症状大脑中动脉狭窄)20例病人则无～‘例检测到MES，提 第^届全国颅脑超声诊断研讨会论文汇编 示大脑中动脉狭窄病人MES的出现与临床缺血症状发生有关。此后，我们所进行更大 样本量的前瞻性双盲对照研究揭示了更高的微栓子发生频率(28～30％)。对85例有症 状大脑中动脉狭窄患者平均13个月的随访发现12例(14％)病人在该狭窄大脑中动脉 区域有再缺血症状，其中7例(58％)发生在一‘个月内，3例在6个月内，1例在6～ 12个月内，只有一例发生在一年后。这12例复发病人中有50％曾监测到MES。统计研 究证实微栓子是再发卒中的独立危险因素(图1)。 01 Follow-upperiod(months)(P=0 图1，微栓子信号的存在与再发卒-}J的关系 颈内动脉粥样硬化患者MES发生的频率与狭窄严重程度、斑块是甭有溃疡或血栓 形成以及是否出现症状有关。对于颅内动脉硬化则很难进行斑块性质与MES发生频率 之间的研究，我们在香港中文大学进行的一项关于人肺中动脉狭窄程度与MES发生频 率之间的研究，发现MCA狭窄越严重，发生微栓子的几率越高(表一)。 表一、MCA狭窄程度和微栓子发生频率之间的关系 No．withIVIESf％1 P No．o