乳腺癌外科治疗中一些争议问题的探讨.pdfVIP

2009第=乏届全国乳腺微创手术学习班臀学术研讨会论文集 ·专题讲座· 乳腺癌外科治疗中一些争议问题的探讨 张嘉庆程琳郭嘉嘉北京大学人民医院乳腺中心 乳腺癌的外科治疗经历了经典根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术和保乳手术+前哨淋巴 结活检及乳房重建的一个发展过程。由于影像诊断技术的进步如全数字钼靶X线检查及超声检查的普 遍使用，以及女性对乳房健康关注度的提高，使得临床中早期乳腺癌比例逐渐增高，这促使我们在重视 外科根治性的同时兼顾患者的生活质量。另一方_面。随着Fisher理论逐渐被大多数乳腺专业医生所接 受，乳腺癌作为一个全身性疾病的观点成为了学术主流。外科治疗作为局部治疗手段其地位似乎有所下 降，一些医生也对外科治疗的重要性认识不足，寄希望于术后的辅助治疗来弥补手术的缺陷和不足。应 当说这种认识是错误的。外科治疗是乳腺癌尤其是早期乳腺癌重要的治疗手段．外科治疗手段选择的正 确与否以及外科手术实施是否规范化是保证患者生存质量和治疗效果的关键。现就乳腺癌外科治疗领 域中一些热点及争议性话题和大家一起讨论。 1乳腺癌保乳治疗中的一些问题 1．1争议之一：年青女性乳腺癌患者是否适合保乳? 根据2008年版美国癌症综合网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南总结了保乳治疗禁忌证．其中把年 龄≤35岁的年青女性列入保乳的相对禁忌，值得我们重视。有研究者认为对年青女性而言，保乳对她们 的意义更为重要。但是青年女性乳腺癌有其自身特点，对这部分人群我们应谨慎选择保乳治疗。 青年乳腺癌有其自身的特点：如肿瘤偏大，雌孕激素受体多为阴性、组织分化差，腋窝淋巴结受累及 脉管受侵犯的风险高，以及容易携带乳腺癌易感基因BRCAl／2的突变。年青女性乳腺癌难于早期发现， 导致就诊时往往肿物偏大，这有可能是保乳术后局部复发相对增高的原因之一。对青年女性乳腺癌患者 而言，在决定行保乳手术之前应进行充分的乳腺影像学检查，评估肿瘤大小、除外多中心病灶、设计手术 切除腺体范围。乳腺MRI可以对保乳手术决策起到很好的辅助作用。 年青女性乳腺癌保乳术后的局部复发高危因素除了上述肿瘤本身特点意外．还和我们的治疗情况 相关。如外科手术因素。包括手术范围、切缘状况和外科医生的熟练程度。充分且恰当的外科切除范围 才是降低保乳手术术后局部复发的基础。保乳手术乳腺切除术式包括肿物切除、区段切除、象限切除等。 后者切除范围较大局部复发的风险最低，但术后乳腺外观差；肿物切除虽对乳房外形影响最小，但术后 乳腺局部复发的风险有所增大。所以恰当的区段切除应较好的平衡局部外科根治和术后美容效果。对年 轻女性乳腺癌区段切除至少应保证2cm的安全边界，术中冰冻病理检查确保切缘阴性。一项荷兰的研 究发现在40岁以下的年轻女性乳腺癌患者如果切缘阳性。10年的局部复发率高达58％。而相应切缘阴 性者10年局部复发率是15％。这说明计划行保乳手术的年轻女性乳腺癌患者，切缘务必保持阴性，否 则局部复发的风险会大为增高。 和年轻人相比，老年人保乳术后局部复发风险相对较低，而且手术创伤小、并发症少、恢复快。因而 只要老年患者具备保乳条件、有保乳意愿，应尽量满足患者希望，进行保乳手术治疗。 1．2争议之二，保乳切除标本如何进行规范化取材以保证切缘状态评估的可靠?保乳手术的安全切缘 一1一 2009第i屑全同乳腺微创手术学习班暨学术研讨会论文集 以多少为宜? 近20年来放射生物学、放疗设备和技术的进步。如治疗计划系统和三维适形技术、调强技术的应用 确保了肿瘤靶区照射的准确性，使加上放疗后保乳手术后局部复发的风险大为降低。但外科术中处理恰 当与否直接影响着保乳术后的局部复发风险。Veronesi等的研究表明保乳手术切缘阳性的局部复发风 险是阴性患者的一倍(17．4％对8．6％)。这提示我们保乳手术务必应保证切缘的阴性。保乳手术中对乳腺 切除标本应进行有效的方位标示，比如乳头方向、内侧、外侧、胸大肌面等，为病理医师确定手术标本的 切缘提供指示。国外多采用彩色墨水标记不同的手术边缘，国内大多单位因为条件或工作量的原因难以 采用此种标记方式。可以采用术中对标本进行系线的方法进行标记：乳头方向、内侧、外侧、基底可以用 不同长短或根数的缝合线标记。和病理科充分沟通达成共识后可以很方便的帮助病理