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论 《内经》中的下法 吴颢昕 王国媛 南京中医药大学 210029 下法是指运用具有泻下作用的药物，攻逐体内积滞，通泻大便，以逐 邪外出的治疗方法。又称泻下法。是中医临床常用治疗疾病的八法之一。现 将散见于《内经》各篇之中有关下法的论述总结整理如下，或有助于对《内 经》下法理论贡献的重新认识。（以下所引《素问》、《灵枢经》原文均引自 人民卫生出版社 《黄帝内经素问》、《黄帝内经灵枢经》1963年第一版） 1. 《内经》对下法功效的认识 也。”…下法具有祛邪外出的特点，在现代临床与实验研究中均得到证实。 如：黄氏¨1等通过36例用大承气汤防治急性胰腺炎的研究发现：大承气汤 可加速肠内容物排泄，降低肠腔内毒素浓度，起到釜底抽薪的作用；并且 通下大便时间越早、积滞大便排出越多， 腹部症状体征缓解越快，内毒素 吸收越少。上述研究结果充分说明了下法的首要功能是祛邪外出。 1．2调节脏腑功能 《素问·五脏别论》云：“魄门亦为五脏使”。《类经·卷四》注云：“魄 门，肛门也。大肠与肺为表里，肺藏魄雨主气，肛门失守则气陷神去，故 日魄门。不独是也，虽诸脏腑糟粕固由其泻，而脏气升降亦赖以调，故亦 为五脏使。”即是说一方面五脏功能活动支配肛门之启闭，另一方面肛门正 常开阖亦有助于脏腑功能活动的协调。故((素问·脉要精微论》认为：“仓 廪不藏者，是门户不要也。”((类经·疾病类》注：“要，约束也。幽门、阑 门、魄门，皆是仓廪之门户，门户不能固，所以泄利不禁，脾脏之失守也。” h 1从病理角度论述了大便的失常对内脏的影响。《素问·玉机真脏论》则明 确提出：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此为五实；……身汗得后 利，则实者活”即五脏的实性病变皆可通过解表与攻下的方法进行治疗， 身汗解表邪，后利去里邪。因此后世对由于各种实邪所导致五脏功能失常 的疾病常用下法治疗。如治疗癫狂痰火扰心之礞石滚痰丸，治疗肺热痰喘 之宣白承气汤，治疗脾胃湿热之茵陈蒿汤等等。 1．3调理气血运行 气的升降出入运动是脏腑功能活动的基本形式，而脾胃的升降运动是整 个气机升降出入的枢纽。脾胃居中焦，转运水谷，清气上升以保心肺，糟 粕向下排出体外。诚如李东垣所云：“胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先 输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀 胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转胃而出，乃浊阴为地者也。”…可见脾胃 的升降功能对整个人体内气机的升降出入具有重要的意义，因而调理脾胃 之升降具有促进人体内气机的正常运转的功效。下法调理气机，主要是针 对气滞之实证，通过祛邪外出，使胃气得降，气机调畅。虽然《内经》并 未明确提出下法具有调节气机运行的功效，但《素问·五常政大论》云：“适 寒凉者胀，……下之则胀已。”则是从临床疗效上说明了下法具有调理气机 的作用。 下法除了具有调节气的升降出入的功能，还有促进血液运行的功效。 由于肠道血络丰富而表浅，肠膜又薄嫩，阳明又是多血多气之府，通过攻 下，可促进肠道血络活动，使瘀血消散，此即《灵枢·五邪》所说：“取血 脉，以散恶血”之意。《内经》中治疗外伤瘀血、石瘕、臌胀等血瘀导致的 疾患，皆运用攻下，充分说明了攻下方法在治疗瘀血中的重要作用。 2． 《内经》运用下法治疗的具体病症 2．1外感热病 149 《素问·热论》在论及热病治疗时提出：“其未满三日者可汗而已，其 满三日者可泄而己。” 对于“泄”字，《素问释义》注云：“经言刺法，故 曰通其脏脉，三日以前，病在三阳，故可汗。三日以后，病在三阴，故可 泄。泄谓泄越其热，非攻下之谓。”…张琦此说恐非《内经》本义。其一， 《热论》为专论热病成因、传变、治疗、预后、禁忌之篇，其论热病治疗 应当对针、药皆有指导意义，而非专指针刺一法，故《太素》云：“三日以 外，热入脏腑之中，可服汤药泄而去也。”其二，《素问·生气通天论》云： “阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当写。”指出邪热入里，阳气内结，阻隔 不通，应当攻下。《热论》所论邪热入太阴之症可见“腹满而嗌干”，属于 “当泻”之症，绝非针刺泄热之法力所能逮。故王冰认为：“此言表里之大 体也。《正理伤寒论》日：脉大浮数，病为在表，可发汗；脉细沉数，病在 里，可下之。由此则虽日过多，但有表证而脉大浮数，犹宜发汗；日数虽