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[驾驶人身体条件证明示范文本].doc
[驾驶人身体条件证明示范文本]
驾驶人身体条件证明
申请人填报事项 申请人信息 姓名 性别 出生日期 国籍 身份证明名称 号码 住所地址 联系电话 驾
驶
证 申请事项 □初次申领驾驶证 □增驾机型 □驾驶证审验 □有效期满换证 准驾机型 档案编号 申告事项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 照片 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕
□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医
疗
机
构
填
写
事
项 身高(cm) 辩色力 (医疗机构章)
年 月 日 视力 左眼 是否
矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 听力 左耳 上肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 下肢 左下肢 右下肢
申请人签字: 医生签字:
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