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上海市家用燃气器具维修价格备案表 企业名称 燃气器具安装维修 许可证号 注册地址 邮编 营业、办公地址 邮编 文书送达地址 邮编 法定代表人 电话 联系人 电话 电子邮箱 从事安装、维修产品的品牌 委托安装、维修企业的名称 （表格不够填写时，可以另加附件） 对外服务电话 申请材料 序号 材料名称 备注 1 2 3 4 承诺 申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的,复印件与原件 一致,并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任。 二、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请企业（盖章） 法定代表人（委托人）签字； 年 月 日 （以下由初审部门负责填写） 初审意见： □符合备案条件 □不符合备案条件（理由）： 登记部门（专用章）： 经办人： 负责人 ： 年 月 日 - 1 -