大学生心理健康调查问卷（UPI）.docVIP

大学生心理健康调查问卷（UPI） 填表日期： 2004年_____月_____日 个人信息 姓 名：___________ 出生年月：___________ 民 族：_________ 小学所在地：__________省____________市（县） 高中毕业时间：____________________ 高中所在地 ：________________ 学 号：______________ 所在系：________系__________专业 班 号：______________ 现住址：________楼__________号 家庭情况 现家庭住址：________________________________ 父亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 母亲：____岁 职业：________ 文化程度：_________ 健康状况：_________ 您的既往病史 无 难产、早产、肺炎、肝炎、结核 脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤 其他：____________（请具体填写） 你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： ( 如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟) 兴趣、爱好、特长：___________________________________ 是否做过心理测验： 是 否 何时做过何种心理测验： 智力测验 测试时间_____________年 人格测验 测试时间_____________年 其他 测试名称：________________ 测试时间___________年 入学动机：（多项选择，数量不限） 1、为了振兴中华 2、为了社会发展人类进步 3、想做学问 4、想掌握专门知识和技能 5、想提高自己的教养水平 6、为出国打基础 7、为了今后就职方便 8、由于父母老师的规劝 9、想过几年自由的日子 10、想参加丰富多彩的社团活动 11、对结婚有利 12、其他 录取的专业和自己的愿望: 1、非常符合、满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、相差太远，很不满意 6、无所谓 你的第一志愿是，大学名：_______________ 专业名：__________________ 指导语：以下问题是为了了解并增进你的身心健康而设计的调查,请你按照题号顺序阅读，在你最近一年中，常常感觉到、体验到的项目的题号选择“是”，没有感觉过的项目的题号上划“否”。注意只有两种选择。请认真地填写。 1. 食欲不振 是 否 2.恶心、胃口难受、肚子疼 是 否 3.容易拉肚子或便秘 是 否 4.关注心悸和脉搏 是 否 5.身体健康状况良好 是 否 6.牢骚和不满多 是 否 7.父母期望过高 是 否 8.自己的过去和家庭是不幸的 是 否 9.过于担心将来的事情 是 否 10.不想见人 　 是 否 11.觉得自己不是自己 是 否 12.缺乏热情和积极性 　 是 否 13.悲观 是 否 14.思想不集中 　 是 否 15.情绪起伏过大 是 否 16.常常失眠 是 否 17.头疼 是 否 18.脖子、肩膀酸痛 是 否 19.胸疼憋闷 是 否 20.总是朝气蓬勃的 是 否 21.气量小 是 否 22.爱操心 是 否 23.焦躁不安 是 否 24.容易动怒 是 否 25.活着没意思 是 否 26.对任何事都没有兴趣 是 否 27.记忆力减退 是 否 28.缺乏耐力 是 否 29.缺乏决断能力 是 否 30.过于依赖别人 是 否 31.为脸红而苦恼 是 否 32.口吃，声音发颤 是 否 33.身体忽冷忽热 是 否 34.注意排尿和性器官 是 否 35.心情开朗 是 否 36.莫名其妙地不安 是 否 37.一个人独处时感到不安 是 否 38.缺乏自信心 是 否 39.办事畏首畏尾 是 否 40.容易被人误解 是 否 41.不相信别人 是 否 42.过于猜疑 是 否 43.厌恶交往 是 否 44.感到自卑 是 否 45.杞人忧天 是 否 46.身体倦乏 是 否 47.一着急就出冷汗