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新都区居民健康状况登记表（表1） 居委会（村）名称__________________卫生服务中心___________站__________ 建表日期 年 月 日 单位名称：________________ 详细地址_______________________ 编号 家 庭 成 员 姓 名 与户主的关系 性 别 出生年月 职 业 文化程度 婚 姻 疾 病 是 或 否 保 接 健 受 指 治 导 疗 治 负 疗 担 费 形 用 式 其 它 嗜 好 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 高血压 冠心病 精神病 肿瘤 肺结核 白内障 肺心病 脑血管病 支气管炎 结石病 注：婚姻状态：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶（5）分居 文化程度：（1）大专以上（2）中专（3）高中（含技校） 医疗费用负担形式：（1）公费（2）劳保（3）医疗保险（4）农村合作医疗（5）自费 （6）文盲（7）未入学 其它嗜好：（1）嗜烟（2）嗜酒 职业：（1）干部（2）工人（3）个体（4）学生（5）无业 新都区卫生局 制