妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道)--全文.docVIP

特殊病例报道 妊娠合并心脏病的麻醉和围术期处理(附两例报道) 上海交通大学医学院附属仁济医院，200001 张晓怡　王珊娟 心脏病患者在妊娠期、分娩期及产褥期均可使心脏负担加重而并发心力衰竭，在我国孕产妇死因中居第二位，占非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，其发病率虽仅为1%-4%，然而一旦发生，麻醉和治疗十分困难,预后往往较差。本文报道两例妊娠合并心脏病，并对其麻醉和紧急心脏手术围术期处理进行讨论。 病例报道： 病例一：患者女性，36岁，孕23+3周。因咳嗽10天，伴夜间不能平卧及气促一周入院。患者既往有风心二狭史。 术前检查：心脏彩超示风心二狭（瓣口面积1cm2）伴轻度返流；重度肺动脉高压（彩超估算肺动脉收缩压130-145mmHg）,心功能IV级。血常规：Hb103g/L；肾功能：肌酐30mmol/L；其余均正常。 患者入院后给予利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等积极的内科治疗，未见明显好转，于次日出现了心衰的征象如颈静脉怒张、右下肺湿罗音和肝肿大等，决定立即于全麻下行剖腹取胎术。入室时血压为100/55mmHg，心率82bpm，SpO2为90%，CVP17cmH2O，控制补液速度，并在麻醉前给予米力农、多巴胺、凯时等强心和扩血管药物。手术历时50分钟，经过顺利，术中动脉血压110-120/60-70mmHg，心率80-95bpm，术中补液200ml，尿量20ml。术后患者进PACU，呼吸机支持呼吸，血压150/52mmHg，心率105bpm。10分钟后测得CVP达36cmH2O，尿量20ml，加强利尿，强心，扩血管治疗；20分钟后患者出现粉红色泡沫样痰，听诊两肺布满湿罗音，SpO2短时内降到92%，CVP28 cmH2O，在上述治疗基础上加用激素，症状无明显改善，气管导管内粉红色液体大量涌出，改用纯氧间歇正压通气并加用PEEP，SpO2仍然进行性下降，最低降至66%，伴无尿。经心胸外科会诊后决定体外循环支持下行急诊二尖瓣置换，三尖瓣成形术。体外循环开始后，气管导管内粉红色泡沫痰即明显减少。整个手术过程非常顺利，术毕于监护室中呼吸机辅助呼吸，FiO270%，SpO2100%，气道仅少量淡血性渗出，但两肺呼吸音较粗。尿量多，色清淡，血压106/61mmHg，心率112bpm。 术后2小时，患者清醒，CVP7cm H2O，FiO255%，SpO2100%。术后第一天即拔除气管导管，吸鼻氧4L/min，SpO2100%，患者于3周后康复出院。 病例二：患者女性，21岁，孕18+5周。因活动后心慌气促5年，加重2月伴双下肢浮肿入院。患者既往有风心二狭史，重度二尖瓣关闭不全，重度肺动脉高压病史。 术前检查：神萎，气促；血压90/60mmHg，心率104-170bpm，呼吸困难，频率28bpm。心脏听诊闻及收缩期3级吹风样杂音，房颤。胸片提示心影增大。心电图提示左室高电压，ST-T改变；房颤，右束支传导阻滞。心脏彩超提示重度二尖瓣狭窄（瓣口面积0.6cm2）伴关闭不全；三尖瓣大量返流，主动脉瓣少量返流；重度肺动脉高压（彩超估计肺动脉收缩压102mmHg）；心包少量积液，左心耳血栓形成,心功能IV级。血常规：RBC3.48*1012/L，Hb108g/L，Hct0.325； 肝功能：A31.8g/L，TB99.3umol/L，DB53.5umol/L；肾功能：UA579 mmol/L；电解质：K+3.1mmol/L，Na+128.8 mmol/L。 患者入院后予积极的内科治疗：利尿、强心、扩血管、纠正电解质紊乱等，病情未见好 转，24小时尿量90ml，血压73/56mmHg，经各科（心内、妇产科、麻醉科）会诊后决定即 刻行二尖瓣置换，三尖瓣成形，左心耳结扎术。手术顺利，术中血压110-120/60-70mmHg， 作者单位：200001 上海市，交通大学医学院附属仁济医院麻醉科 通信作者：王珊娟，200001 上海市，交通大学医学院附属仁济医院麻醉科（E-mail：wangssj@） 术后入ICU，呼吸机SIMV模式支持，心率120bpm，CVP22 cmH2O。术后3小时，测得PT32.1秒，PT-INR3.4。术后10小时，患者CVP24 cmH2O，尿少，并出现代酸，低氧血症，低血糖；PT、PT-INR异常，肝功能进行性减退。4小时后B超确定宫内死胎，产科考虑手术会加重心脏负担，故不予处理。之后患者逐渐出现代谢性酸中毒和高热（40。C），经对症处理后未见好转。术后第二天，患者肝肾功能急剧下降，PT不凝，FDP(+)，D-D二聚体20，DIC可能，虽经输血未见明显好转；以后血压降至56/54mmHg，CVP22 cmH2O，无尿，口腔鼻腔血性渗出；术后46小时，患者出现心率减慢，血压测不出，经抢救无效