健全与完善企业补充医疗保险制度的思考.pdfVIP

健全和完善企业补充医疗保险制度的思考 太原铁路局社会保险管理处 宁建文 乔爱 99 我国于1 8年开始在全国范围逐步推行城镇职工基本医疗保险 制度，以达到改善人民群众医疗需求或者说使人民群众有一个基本医 疗保障的目的。 城镇职工基本医疗保险制度的根本原则是强制性、低水平、广 覆盖、属地管理，决定其只能维持一个较低的医疗水平。铁路作为国 有大型企业，虽然行业特点决定其人数众多，具备一定的抗风险能力， 但也必须认真贯彻执行国家省市相关政策规定。为了维持行业原有医 疗水平，避免出现影响职工队伍的不稳定因素，企业就必须探索建立 相应的补充医疗保险政策。同时，基本医疗保险政策规定：“在参加 基本医疗保险的基础上，有条件的用人单位可以为本单位职工和退休 人员建立补充医疗保险。其费用在工资总额4％以内部分列入企业成 本。’’200 3年，原太原、大同铁路分局先后参加了山西省省直基本医 疗保险，随即亦启动了企业补充医疗保险，经过多年来的探索和实践， 铁路企业补充医疗保险在改善职工医疗条件、提高职工医疗待遇、维 护职工队伍稳定方面发挥了积极的作用，但面对全民医保的新形势， 改革创新现行制度势在必行。 一、建立企业补充医疗保险制度的必要性 建立基本医疗保险制度是按照社会主义市场经济体制的要求， 根据企业和个人的承受能力，将原来的劳保、公费医疗制度转轨为基 本医疗保险制度，并覆盖城镇所有用人单位及其职工，切实保障职工 的基本医疗需求。 建立城镇职工基本医疗保险制度要与当地的经济发展水平相适 应。针对我国地域宽广，经济水平发展东西地区差异较大的现状，既 要保障广大劳动者的基本医疗需求，同时又须减少不合理的医疗费支 出，使医疗保险基金真正用到医治参保人员的疾病上，从而达到保护 生产力，促进社会经济持续、稳定、快速发展以及维护社会稳定的目 的。因此，国家推行基本医疗保险的初衷就是坚持低水平、广覆盖、 属地管理的基本原则。 国家实行基本医疗保险制度之前，我局一直执行的是劳保医疗 政策，其经费按照职工工资总额的一定比例在企业生产成本中的“职 工福利费”和“劳动保险费项下列支，其特征是家属享受半费医疗 待遇。我局参加山西省省直基本医疗保险后，按照其基金征缴、报销 结算等有关政策规定，个人负担主要来源于四部分：门诊，个人账户 不予支付部分；住院，统筹基金起付线以下部分、共同支付段个人负 担部分；统筹基金最高支付限额以上部分；“药品、诊疗目录’’规定 范围之外部分。在基本医疗保险制度逐步完善过程中，与参保前相比， 职工医疗待遇有所下降。为了更好保证铁路职工的医疗待遇，保持职 工医疗水平不下降，稳定职工情绪，十分有必要在很长一段时间内同 步推行企业补充医疗保险。 二、健全完善企业补充医疗保险制度是贯彻执行基本医疗保险 制度的客观要求 建立职工基本医疗保险，·是为了贯彻国家、省、市文件精神， 启动铁路企业补充医疗保险，目的是为了维护职工原有医疗水平，有 效地稳定职工情绪，保障职工利益。针对实施城镇职工基本医疗保险 后，参保人员医疗费个人负担部分，在基本医疗保险支付之余，我们 1，7 主要从六方面建立了本企业补充医疗保险制度。 1、门诊大病费用补助：其中尿毒症透析、恶性肿瘤放化疗、器 官移植后使用抗排斥药物者补助20％，退休人员恶性肿瘤放化疗结束 后及其余六种大病补助15％。 2、为参加基本医疗保险的职工和退休人员建立团体大病补充医 疗保险，目前缴费为126元／人年，个人负担20元／人年。基金由中 国人寿保险公司山西分公司具体运作。最高支付限额30万元／年，报 0％。 销比例为9 3、住院起付线补助50％。 4、统筹内自付部分补助；职工为4％，退休为2％。 5、职工和离退休人员供养的直系亲属在定点医院发生的医疗费 用，符合基本医疗保险甲类目录规定的医疗费用按50％给予补助；其 5％， 中使用乙类药品目录的费用先自付10％，乙类诊疗项目先自付1 进口材料先自付32％，然后再按上述比例补助，最高支付1．8万元。 201