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休克诊治进展 犍为县中医医院 税宗伦 休克是各临床医师随时可能面临、需争分夺秒抢救的临床医学重症，随着医学科学的迅猛发展，现代医学对休克的认识、对休克诊治水平不断提高，现就休克诊治进展从以下几方面进行阐释。 一、休克定义：早期根据临床症状描写“休克”为低血压，70年代以对休克的认识是组织灌注衰竭，存在不同阶段的变化，包括细小血管收缩期、血管床容积扩大期及弥漫性血管内凝血期。现代对休克的认识是：机体受到任何急性而严重的打击后，出现真毛细血管网广泛而深广的灌注衰竭，组织氧和营养底物的供应降低到细胞可耐受的临界水平以下，并发代谢产物积聚的一种急性循环衰竭、生命脏器低灌注和伴随而起的代谢障碍状态。灌注灌注二、休克分类： （一）、既往按休克的原因分类1、失血性休克 大量失血引起休克称为失血性休克2、创伤性休克严重创伤特别是在伴有一定量出血时常引起休克3、烧伤性休克大面积烧伤伴有大量血浆丧失者常导致烧伤性休克4、感染性休克严重感染特别是革兰氏阴性细菌感染常可引起感染性休克。在革兰氏阴性细菌引起的休克中，细菌的内毒素起着重要的作用，故亦称内毒素性休克或中毒性休克5、心源性休克大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克6、过敏性休克给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克7、神经源性休克 剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克。二、按休克发生的始动环节分类1、低血容量性休克低血容量性休克的始动发病环节是血容量减少。快速大量失血、大面积烧伤所致的大量血浆丧失、大量出汗、严重腹泻或呕吐等情况所引起的大量体液丧失都可使血容量急剧减少而导致低血容量性休克2、心源性休克心源性休克的始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞，也可由严重的心肌弥漫性病变如急性心肌炎、严重的心律失常如过度的心动过速、心包填塞等所引起3、血管源性休克血管源性休克的始动发病环节是外周血管主要是微小血管扩张所致的血管容量扩大。属此者有过敏性休克和神经源性休克。三、按休克时血液的动力学的特点分类1、低排高阻型休克亦称低动力型休克，其血液动力学特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。2高排低阻型休克亦称高动力型休克，其血液动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克。部分感染性休克属本类。对休克的认识已从临床描述向病理生理水平过渡。新分类能更好理解和治疗休克提供直接的依据。1、心源性休克?是指作为循环动力中心的心脏，尤其是左心室发生前向性功能衰竭所造成的休克。病因主要有三类：心肌收缩力减弱：见于急性心肌梗塞、扩张性心肌病及感染性休克时的心肌抑制等；心脏机械结构异常：如严重二尖瓣关闭不全、大室间隔缺损、室壁瘤及各种原因造成的严重左室流出道梗阻等；严重心律失常，尤其是室性心律失常。 低容量性休克?因各种原因导致病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变，见于出血、腹泻、创伤后等。 3分布性休克? 这类休克的共同特点是外周血管失张、阻力血管小动脉失张，或是大血管内压力缺失、容量血管失张，导致回心血量锐减。这两种情况可单独存在，也可合并存在，血流在毛细血管和(或)静脉中潴留，或以其它形式重新分布，导致微循环内有效灌注不足。过敏性休克、神经源性休克和内分泌性休克都属于这一类休克。 4心外阻塞性休克?这类休克的病理基础是心脏以外原因的血流阻塞，临床见于急性心包填塞、缩窄性心包炎、肺动脉主干栓塞、原发性肺动脉高压、主动脉缩窄等。血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈、从而降低心排血量。 5混合性休克 ?休克分类学的进展还表现在对混合性休克的认识上。一个休克病人可能同时合并多种病理生理因素，这样休克的发生频度远超过我们原来的认识。例如低血容量休克合并分布性休克(感染或药物中毒)、心源性休克合并低血容量休克等。混合性休克的临床表现常是各类休克症状的综合，也可能在一种休克治愈时再出现另一种休克特征。 ）强调休克治疗的时间性 ?休克延误治疗的必然后果常是多器官功能不全综合征(MODS)。这种概念是通过生理学半数细胞死亡时间而建立的。休克早期或程度轻微，组织细胞损伤或死亡的数量尚少，则脏器功能损害还可能限制在一定范围内，病程可以是可逆的；随着休克的持续，细胞缺氧损伤程度加重、范围扩大，最终将不可避免地出现脏器功能不可逆损害，临床表现即为MODS。现代休克治疗强调争分夺秒地尽快恢复组织细胞的供氧，对休克和濒临休克的病人要立即吸入大流量氧