胆囊结石治疗中切胆与保胆的探讨.pdfVIP

胆囊结石治疗中切胆与保胆的探讨 段敏 莫伟明 陆佳听 黄石市第二医院普外肝胆外科黄石市腹腔镜治疗中心 在我国胆囊结石的平均发病率为5．56％，部分大城市其发病率达10％，且近年来有逐渐 增加的趋势。胆囊结石病治疗方法众多，除手术治疗外，曾有过多方面的探索，如中、西药 物溶石、各种物理技术碎石、化学药物灌注、胆囊黏膜的去功能处理，乃至上世纪90年代初 的经皮胆镜碎石、取石等等都着眼于少用或免用手术切除胆囊，避免手术并发症、后遗症。 这些都反映先行者们在诊疗工作和学术上体现的“医为仁术”，关爱生命，体贴病人疾苦的 职业道德、责任、精神和强烈愿望。实践是检验真理的唯一标准，经过多年实践的结果证明， 以上所提到的那些保守治疗的疗效不尽如人意，而手术治疗仍是经济一效率最高的治疗方法。 自二十世纪八十年代，腹腔镜技术首次用于治疗胆囊结石以来，由于其微创、视野清晰、 术后恢复快等独特的优越性，迅速推广，逐渐取代传统开腹胆囊手术，成为了治疗胆囊结石 的首选治疗方法，主要分为：腹腔镜下胆囊切除术和腹腔镜胆道镜联合胆囊切开取石术。 其实，切胆和保胆的争论在医学界由来已久，各有利弊。在我国，近20年来，腹腔镜 下胆囊切除几乎成为治疗胆囊结石的“金标准”，这项技术成功治愈的患者数以万计。但随 着生命科学的发展，现代医学研究证明，胆囊在消化、代谢、免疫等方面具有重要功能，胆 囊切除后，不但胆囊的自身功能丧失了，而且直接或间接地影响其他器官功能，如反流性胃 炎、食管炎、结肠癌等的发病率有所上升。可见，对于胆囊结石一概行胆囊切除是不符合医 疗原则的，也不符合病患需要的。因此，近年来，保胆取石持续升温，因为它看似符合人们 对胆囊结石的治疗理想，即：既保留了胆囊，又治疗了疾病，看起来似乎两全其美，皆大欢 喜，但任何事物都有两面性，有一利就会有一弊。从1882年德国医生Langenbuch提出胆囊 的“温床学说”到现在已有一百多年时间了，保胆取石一直未受重视，先不论“温床学说” 正确与否，保胆取石有其自身难以克服的缺点，即结石的复发与残留。近10余年来，在腹 腔镜和胆道镜技术十分成熟的现代，我国学者报道的对保胆取石术后5年的结石复发率从 7％’39．7％，复发率呈逐年递增。胆道镜的应用虽然大大降低了胆石的残留率，但是对较小的 结石(如直径小于0．3cm)手术过程中经胆囊管进入胆总管的问题依然得不到很好的解决。 保胆取石术的远期疗效尚缺少大样本临床研究的支持。笔者并不认同疾病的治疗除追求安 全、有效以外，还有什么“金标准”(有也只能是有时限性的、发展变化的)，而应强调更多 的是治疗方式的选择即技术方式的应用适应证，它是有理论基础指导的、讲得出道理的，这 在不同的病人、病情以至不同的医者等方面都不尽相同。因此，对于胆囊结石的治疗，采取 哪种手术方式不宜盲目追随“潮流”、“热点”，更不能一概而论，选择合适的手术适应证成 为了治疗的关键。 多数学者认为胆囊结石病人在具备以下条件时可以考虑保胆手术：①胆囊大小基本正 常，胆囊壁厚0．3cm：②胆囊功能良好；③胆囊管无结石梗阻；④胆囊结石少；⑤近期无急 503- 性发作；⑥病人有明确的保胆要求，并且完全理解结石复发的可能性。出现以下情况之一， 应视为保胆手术的禁忌证，必须胆囊切除：①胆囊炎症明显；②胆囊充满型结石；③胆囊分 隔；④胆囊萎缩；⑤伴发胆管结石或急性胰腺炎；⑥可疑胆囊恶性肿瘤；⑦胃大部切除术后； ⑧严重糖尿病病人：⑨有胆囊结石家族史。细想一下，保胆取石术的适应证主要是胆囊结石 的非手术治疗、随诊观察的适应证，这些病患往往并不迫切需要采取“取石”措施，而所列 保胆取石的禁忌症也正是需要手术切除胆囊的适应证。这两种术式看似矛盾，实是互为补充， 互相完善，关键在于我们怎样选择。 腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的治疗体会 罗霄刘明新木王勇 [作者简介]罗霄(1982一)，男，湖北省宜城市人民医院普外科 [通讯作者]刘明新(1967一)，男，湖北省宜城市人民医院普外科，441400 Tel E-mail：rodney318@qq,com [摘要]目的：总结腹腔镜胆囊切除术中副肝管损伤的预防