抗菌药物在临床应用中存在问题2.ppt

有效组织浓度——脑脊液 青霉素 氯霉素 磺胺类 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 氟康唑 有效组织浓度——胆道系统 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 有效组织浓度——泌尿系统 呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林 亚胺培南 美罗培南 氟喹诺酮 时间依赖型抗菌药物 药物 β-内酰胺类 大环内酯类（阿奇霉素除外） 克林霉素 氟胞嘧啶 目标 TMIC%至少达到40~50%以上 方案 Q6h、Q8h、至少Q12h给药（头孢曲松除外） 峰浓度依赖型抗菌药物 药物 氨基糖苷类 目标 Peak/MIC?8~10 方案 Qd给药 曲线下面积和（峰）浓度依赖型抗菌药物 药物 阿奇霉素 喹诺酮类 糖肽类 两性霉素B 目标 根据MIC，保证24小时内药物浓度和单次给药浓度 方案 Qd、Bid给药，同时保证单次给药浓度 肝功损害时慎用或不用 肾功损害时慎用或不用 美国FDA孕妇用药危险性分类 抗生素相关性腹泻（肠炎） 表现 腹泻在抗菌药物治疗中或治疗结束后1～10天出现 广谱青霉素或头孢菌素类易于引发 便常规检查可以正常 便查肠道菌群有良好提示 多由艰难梭菌、真菌所致 治疗 口服金双岐、整肠生等调整肠道菌群药物 口服甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物 口服万古霉素 口服抗真菌药物（如氟康唑） 抗菌药物在临床应用中存在的问题 一．无明确的使用指征 抗菌药物不是所有发热病人和病毒性疾病的必选预防药。 如病毒引起的感冒高热、免疫缺陷所致的中枢性高热、原因不明的高热病人均不宜预防性应用抗菌药物。 此外，麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、应用肾上腺皮质激素等患者也不应该预防性用药。 在本院病例及处方中发现此类现象比较常见。 一．无明确的使用指征 抗菌药物不是防治一切炎症的必用预防药。 如清洁新鲜小创面经清创缝合后、Ⅰ类切口术后、血液病、肾病综合症等均不必预防性应用抗菌药物。 外科无菌手术术前常规应用几日抗菌药物以预防感染,类似的无选择性的预防性应用在临床非常普遍。 深部浓肿、穿孔、管道梗阻、异物存留须行外科手术这几种情况，才能预防性选用高效抗菌药物。 二．抗菌药物种类选用不当 突出的现象 是抗菌药物选用面太窄，基本全院抗菌药物应用总是集中在几个品种上，抗菌药物使用总是排在前面的比如头孢哌酮舒巴坦、头孢替唑、头孢美唑、氨曲南、克林霉素等，有的科室只偏爱用一种抗菌药物。 反映的问题： 1. 临床上药敏试验送检率普遍偏低，且标本检出率低，大多是凭经验用药,采用较为固定的治疗方案。无论什么菌感染都是广谱加广谱的做法是值得注意的； 2. 从全院用药中发现β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦）应用比较广泛，而且很少根据细菌培养的结果和药敏试验进行应用，而其单方制剂却很少出现。事实上如果没有确凿证据证明细菌产生了耐药的β-内酰胺酶，不宜应用复方制剂，选择单方的β-内酰胺类药物即可； 反映的问题： 3. 有的习惯选用常用的几种药物而不充分考虑感染程度和细菌是否产生了耐药性； 4. 有的则受经济利益的趋使，偏向使用昂贵的抗菌药物，不但人为增加病人经济负担，也产生阶段性用药选择，还严重干扰抗菌药物的合理使用及正常的医疗秩序； 5. 有的医师怕麻烦，为免青霉素皮试，什么菌感染都用近年来疗效最突出的氟喹诺酮类药物，不仅疗效不如意，使其耐药率直线上升。 抗菌药物选择要有一定的科学依据： 根据细菌培养、药敏试验结果、抗菌药物的抗菌谱和作用特点选用抗菌药物 根据抗菌药物的吸收、分布、代谢、排泄特点，选择血药浓度、组织浓度高或感染浓度高的抗菌药物。 根据感染程度选择抗菌药物。 经验最佳抗感染治疗方案 ： 即选用针对致病菌抗菌最强，在感染部位药物浓度高，而不良反应少，价格适宜的抗菌药物。 举例 全身症状严重的化脓性扁桃体炎 有效药物：第三代头孢菌素、大环内酯类、氟喹诺酮类等 最佳药物：青霉素 肠球菌引起的心内膜炎 有效药物：氨苄西林、哌拉西林、大环内酯类、氨基糖苷类 最佳药物：万古霉素或去甲万古霉素 举例 对于抗菌药物难以透入的部位的细菌感染，更应考虑药物的药代学特点。 结核性脑膜炎 选用易透入脑脊液的品种，包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等 前列腺感染 根据致病菌选用大环内酯类、四环素类、SMZ、TMP、氟喹诺酮类等在前列腺中达有效血药浓度的品种 。 三．用药剂量和用药方法不当 用药剂量不当 个别病例为用药量偏小，达不到有效的血药浓度，既难以发挥应有的抗菌效果，又易产生耐药性。 多数是用药量偏大，增加药物