慢性痛大脑机制(西南医院,疼痛科,聂发传,覃万翔-转载).doc

慢性痛的大脑机制 ? 第四军医大学疼痛生物医学研究所 陈 军（西南医院疼痛科 聂发传 覃万翔 转载） 一、慢性痛既是躯体性疾病，又是身心性（脑）疾病 世界卫生组织（World Health Organization, WHO）从2004年起把每年10月11日定为“国际征服疼痛日”（Global Day Against Pain），同时宣布：“慢性痛本身就是疾病，是严重的医学健康问题”（Chronic pain is a major healthcare problem, a disease in its own right），“解除疼痛是人类的基本权利”（The relief of pain should be a human right）。疼痛已经被确定与呼吸、脉搏、血压和体温共同为人的五大生命体征。从2004年发起，WHO和国际疼痛学会（International Association for the Study of Pain, IASP）把每年都确定一个主题疼痛年，如：2005.10 – 2006.10是“全球征服儿童疼痛年” (IASP Global Year Against Pain in Children)，2006-2007是“全球征服老人疼痛年” (IASP Global Year Against Pain in Elderly People)，2007-2008是“全球征服妇女疼痛年” (IASP Global Year Against Pain in Women)，2008-2009是“全球征服癌痛年” (IASP Global Year Against Cancer Pain)，2009-2010是“全球征服骨骼肌痛年”（IASP Global Year Against musculoskeletal Pain）,2010-2011是“全球征服急性痛年”。据流行病学资料[1]，有慢性痛经历的人约占世界总人口五分之一以上（20-30%），目前世界上每天有550万人（占癌症晚期病人的60-80%）忍受着癌性痛的折磨；世界现有4000万HIV阳性和500万AIDS（中国注册有100万）患者，其中伴有慢性痛者占60-70%。此外，疼痛患者失眠率达27%，社交失能率达49%，抑郁症发病率占60%。这些流行病学调查结果提示慢性痛既是躯体性疾病，又是身心性（脑）疾病。另外，慢性痛是老年病的主要症状和体征，如糖尿病性外周神经痛、老年痴呆性痛、帕金森病性痛、痛风、腰背痛等。我国虽然没有完整的慢性痛流行病学调查资料，但可以预计，问题较其它国家更为突出。我国目前已经进入了老龄化社会。中国老龄化进程无论从增长速度和比重都超过了世界老龄化进程。到2020年我国65岁以上老龄人口将达1.67亿，约占世界老龄人口6.98亿人的24%，全世界四个老人中就有一个是中国老年人。因此，慢性痛发病机制研究是提高人类身心健康和生活质量的根本要求，具有重要的社会意义和科学意义。 二、解析大脑皮层痛相关回路及其分子细胞机理不仅有助于认识慢性痛也有助于认识其伴随脑病的发生发展与转归 在生理情况下，疼痛具有多维属性，包括感觉识别、情绪动机和认知评价等三方面。近年来，随着人脑功能成像技术的普遍应用，我们逐渐认识到伤害性信息是由脑内广泛分布且等级性强的多个大脑皮层和皮层下中枢结构间相互联系的神经网络(也被称为神经基质，neuromatrix）参与编码、加工和调节的[2，3]。但是，在自1965年Melzack和Wall提出脊髓节段闸门学说之后的45年间，虽然在认识脊髓和外周初级感觉神经元伤害性感受发生机理等方面取得了巨大进展，但对大脑皮层疼痛知觉、疼痛情绪和疼痛认知信息编码、加工和调节的神经回路及其工作原理了解甚少[3]。 在病理情况下，如在外周组织和/或神经组织损伤、糖尿病、风湿病、痛风、癌症以及HIV感染/AIDS等诱因下，外周伤害性感受器被多种内源性介质（炎性介质、免疫因子、信号级联放大）刺激导致持续性激活和敏化，结果产生动作电位持续发放，这种病理痛信号沿着上行痛传导路从脊髓经丘脑传递到大脑皮层和皮层下中枢，引起感觉异常（自发痛、痛敏和异常痛觉等）和情绪厌恶反应（伴随焦虑、失眠、抑郁和最终失能）。在临床实际中，如果镇痛治疗失败而导致疼痛持续慢性化，病人在心理上从乐观逐步转化到悲观和失望（痛不欲生），这种心理会加重疼痛，逐步形成：疼痛–情绪厌恶反应–疼痛加重–精神障碍（焦虑、失眠、抑郁）的恶性循环。如上述，疼痛知觉、情绪和认知等是脑的功能属性，而不是在皮层下中枢和脊髓产生的，因此要了解疼痛持续慢性化（疾病状态）的病理生理机制，必须进一步解析大脑皮层病理痛信息编码与加工的神经回路，然后才可能在此基础上阐明其发生可塑性的分子细胞机理