膝关节骨性关节炎的诊断与治疗进展.docVIP

膝关节骨性关节炎的诊断和治疗进展 膝关节骨性关节炎的诊断和治疗进展膝关节骨性关节炎，亦称退行性骨关节病、骨质增生，是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其它结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症；是一种无菌性、慢性、进行性侵犯关节，特别是负重关节的疾病，在中老年人群中十分常见由于膝关节的疼痛与功能障碍严重影响患者的生活质量，国内外对其病因病理及诊断与治疗 进行了广泛研究。一、病因病理本病分为继发性和原发性两种。原发性骨性关节炎最常见，又称特发性骨性关节炎，是一种 慢性炎症性疾病，也有人提出骨性关节炎是滑膜关节对各种刺激(包括衰老)所进行的修复过程。继发性骨性关节炎也很常见，常继发于关节畸形、关节损伤、关节炎症或其它伤病， 又称创伤性关节炎。尽管对原发性骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，但已明确以下许多 因素可以造成关节软骨破坏：1、个体因素：本病男女均可受累，但以女性多见，尤其是闭经前后的妇女。从中年到老年，随着年龄的增长，关节多年积累性劳损，导致关节软骨发生退行性变。肥胖和粗壮体型 的人中发病率较高，其原因为体重超重，关节负重增加，促成本病发生。2、饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。营养不良可导致和 加重本病的进展。3、免疫学异常：关节软骨原是一个无血管的封闭的屏障，软骨组织大多处于机体自身免疫监视系统相隔离的状态，在原发性骨关节炎病人的滑膜中，可见少数单核细胞、淋巴细胞 和浆细胞浸润，并见大量具有细胞因子分泌功能的滑膜细胞增生。骨关节炎可能是一种依赖 T细胞的局部炎症反应过程。有学者在骨关节炎的髋关节软骨表层发现了IgG、IgM和IgC，这 种病人中产生多发性关节炎的频率较高。4、气候因素：常居潮湿、寒冷环境的人发病率高。这主要是由于温度低，引起局部血 运减慢甚至障碍有关。另外因遗传因素所致的关节各组成结构异常，特别是软骨细胞的病理 性老化亦是发生此病的一重要因素。5、生物力学因素：穿高跟鞋行走时髋、膝、踝关节的的功能由于扭力作用发生很大改 变，由髋、膝关节代偿以保持稳定步态，从而导致关节软骨受损。6、医源性因素：笔者通过动物实验证实长期使用皮质醇类药物，尤 其在疼痛早期治疗时，使用皮质醇类药物进行痛点注射或关节腔内注射，可造成严重的骨关 节继发性损害。关节软骨的退变是膝关节骨性关节炎最直接原因。软骨细胞是成熟软骨中唯一的与修复破坏 软骨组织有关的细胞类型，膝关节骨性关节炎关节软骨和非膝关节骨性关节炎正常关节软骨 相比，软骨细胞明显减少。软骨细胞的减少与膝关节骨性关节炎发生发展关系密切。细胞死亡可以使细胞减少，细胞死亡分为细胞坏死和细胞凋亡，近期观察到膝关节骨性关节炎软骨有软骨细胞凋亡存在。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大 变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。关节承重区的软骨变软，表面干燥 ，失去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线 形沟，或纤维变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质。同时，剥脱后的软骨碎片刺激关节滑膜和关节囊，而使其充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。二、临床表现与诊断骨性关节炎的病变主要靶器官是软骨，而对软骨的早期病变缺乏特异性和敏感性的诊察方法 。近年应用“关节镜”或“软骨镜”可直视下检查关节腔，必要时可行软骨活检，还可用磁共振成像无创伤性技术检查关节软骨、半月板、滑膜韧带及骨质改变，在三维影像上显示早期小骨赘。但这些检查费用高，很难普及，因此中晚期骨性关节炎主要依据病史、症状、体征等临床感观结合X线所见为关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成等诊断。早期诊断要点：1、应注意年龄、肥胖程度、下肢畸形(膝内翻畸形最常见，与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧 平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关)、关节活动受限(骨性关节炎 所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属 于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者)、肿胀(由于软组织变性增生、关节积液 所滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并 存。)等。2、临床表现：疼痛：几乎所有病例都有膝部疼痛，疼痛的程度一般为轻度和中度，少数为重度，偶见剧痛或不痛。疼痛的特点为；始动痛、负重痛、主动活动痛及休息痛。疼痛多与气温、气压、 环境、情绪有关，秋冬季节和天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围、膝关节内侧。肿胀畸形：由于关节积液、软组织变性增