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药品经营许可证筹建（换证）申请表 企业名称： 申请人（盖章或签名）：　　　 办公电话: 传真电话: 邮政编码: 企 业 基 本 情 况 企业名称 ×××××× 隶属单位 注册地址 ×××××× 经济性质 私营 仓库地址 经营方式 零售 经营范围（对拟经营范围在□内打√） 处方药、非处方药，麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□；生物制品√；中药材□、中药饮片□、中成药√、化学原料药□、化学药制剂√、抗生素原药□、抗生素制剂√、生化药品√、诊断药品□（是否含冷藏冷冻药品）。 法定代表人 ×××? 职务 ?总经理 技术职称、学历 主管药师? 企业负责人 ××× 职务 ??总经理 技术职称、学历 主管药师? 企业质量负责人 ××× 职务 质管组组长? 技术职称、学历 主管药师 处方审核人员 从事药品经营管理工作年限 30年 执业药师/ 技术职称 主管药师 联 系 人 ?××× 电话 2378991