「TEDS 2012」面访访员资料表.doc

「TEDS 20」面訪訪員資料表 身份證字號 姓 名 (必填：英文姓名應與護照所記相同) 中文： 英文： 性 別 1.男 2.女 出 生 日 期 民國 年 月 日 訪員甄選會 1.北區（台灣大學） □2.中區（東海大學） □3.南區（成功大學） ※訪員甄選會為1/15整天 就讀學校及科系 學校 學院 所(科)系 年級 聯絡電話 住家: 手機: 宿舍: 常用電子信箱 聯 絡 地 址 戶 籍 地 址 （務必填寫鄰里資料） 縣市 鄉鎮市區 里 鄰 路街 段 巷 弄 號 之 樓 是否願意本單位以書面知會家長本計畫之執行說明 □願意家長姓名： 緊急聯絡人電話（必填） 聯絡人(關係)： 姓名： 電話： 本人郵局帳號 分局：_________________ 局帳號（共14碼）：局號________________帳號_______________ 語 言 能 力 1.台語 佳 尚可 3.其他語言 佳 尚可 2.客語 佳 尚可 □1.台語 訪問經驗 1. 擔任： (例：電訪員) 2. 擔任： 交通工具 面訪期間住宿 □自家 □親戚家 □宿舍 □朋友家 □其他__________ 不能執行面訪 的時間 訪問期間為1/15-2月底 欲訪問區域 （標註村里） 1. 2. 3. 以 下 訪 員 免 填 語言流利程度 台 語: □流利 □普通 □不流利（不會） 客 語: □流利 □普通 □不流利（不會） 語: □流利 □普通 □不流利（不會） □佳 □普通 □不佳 時間配合度 □佳 □普通 □不佳 □佳 □普通 □不佳 綜 合 評 量 面試者簽名 □優 □良好 □普通