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介入治疗先心病的规范化问题探讨 广东省心血管病研究所张智伟 成为先心病的重要治疗方法。经导管介入治疗具有创伤小、效果好、住院时间短、并发症少等优点。20 世纪70～80年代，我国仅有少数医院可以开展先心病介入治疗。至90年代，随着封堵材料研究的进展 和新型封堵装置设计的日趋合理，先天性心脏病介入治疗得到了飞速发展。2000年，国产封堵器开发成 功并投入临床应用，使我国小儿先心病的介入治疗进入了飞跃发展的阶段。目前全国各大省市医院，甚至 一些县级医院均不同程度地开展了此项技术，发展形势是喜人的。但也应该看到，先心病的介入治疗专业 性强，该项技术在我国发展时间还很短，某些开展此种治疗的单位基本条件不具备，一些从事此项工作的 医生没有受过严格训练，对先心病的基本概念不清。即使在一些大的医疗单位，也有一些医生对先心病介 入的规范治疗缺乏认识。这些情况不仅严重影响介入治疗的疗效，大大降低了介入手术治疗的成功率，而 且使并发症增加，甚至出现一些严重并发症，因此规范先心病的介入治疗非常重要。为此，中华医学会、 ((中华儿科杂志》和《中华医学杂志英文版》编委会在2003年10月召开了“中国首届先心病介入治疗 研讨暨手术规范制定学术会议”。会议根据国内外常见先心病介入治疗的现状，结合我国的实际情况，制定 了“先天性心脏病经导管介入治疗指南”，规范了常见先心病介入治疗的手术适应证和禁忌证、导管技术 的规范性操作、疗效的评价和术后处理，并列出了主要的并发症和处理方法。为我国先心病介入治疗的开 展起了很大的规范和推动作用，并且至今在规范我国的先心病介人治疗方面仍起着重要的作用。近年来， 随着治疗技术的发展、治疗病例的增加及对介入治疗病例的随诊观察，先心病的介入治疗也取得了不小 的进展。现综合这些进展，对介入治疗先心病的规范化问题探讨如下。 经皮球囊肺动脉瓣成形术 一．适应证 目前，多数学者主张心输出量正常时经跨肺动脉瓣峰值压差≥50mmHg时方需要对病人进行治疗， 跨肺瓣压差峰值在50mmHg以下者，可对病人进行随访。RaoPs等提出理由如下：l，即使对这些病人 进行了肺瓣球囊扩张，右室压力的下降也不大；2、对未经治疗的轻度肺窄病例随诊观察中发现，这部分 病人的肺窄程度多没有明显的加重，3、即使肺窄有加重的现象，在随诊中也能容易地通过超声诊断出来， 从而可以给予治疗。然而，另有学者指出，随着技术的发展，经皮球囊肺动脉瓣成形术安全有效性已经 被充分证明，即使跨瓣膜峰压在30—50mmHg之间，也可以进行球囊扩张。 因此，目前多数学者认为，典型肺动脉瓣狭窄，心输出量正常时跨肺动脉瓣压差≥50mmHg，跨瓣 般要求患儿年龄大于l岁。对于异常严重的肺动脉瓣膜狭窄，根据各自单位的经验、条件、人员、设备 等情况，在新生儿期可进行经皮球囊肺动脉瓣成形术治疗。 二．关于操作方法的规范 一27— 在进行PBPV前，首先行右心导管术及左侧位右室造影，以确定跨肺动脉瓣压差及瓣膜狭窄类型，并 测量肺动脉瓣环直径作为选择球囊大小的依据。先建立经过肺动脉瓣膜的钢丝轨道，将球囊导管沿钢丝 经股静脉送入，直至球囊中央位于肺动脉瓣处。先以少量对比剂扩张球囊以观察球囊是否恰跨在瓣环中 央，如果球囊已到位，则用l：3稀释对比剂快速扩张球囊，随球囊腔内压力的增加，腰凹随之消失。球囊扩 张时一旦球囊全部扩张，腰凹消失，即可吸瘪球囊。通常从开始扩张球囊至吸瘪球囊总时间10s。这样 可减少由于右心室流出道血流中断时间过长而引起的并发症。通常反复扩张2～3次。球囊扩张后重复右 心导管检查，记录肺动脉至右室的连续压力曲线，测量跨瓣压差，并作右心室造影以观察球囊扩张后的效 果及右心室漏斗部是否存在反应性狭窄。 三、球囊的选择 需要注意的是，一些长期随访研究显示，选择较大的球囊进行扩张患儿发生远期肺动脉瓣膜返流的 几率较大，过去一般主张球囊／瓣环的比值为1．2～1．4。目前，球囊／瓣环的比值一般控制在1．2～1．3 之间，PaoPS等人的研究表明，球囊／瓣环的比值在1．2～1．25之间同样可以取得较好的效果。瓣膜发 mm长的球囊适用于婴儿，30 育不良型肺动脉瓣狭窄者选择的球／瓣比值可稍偏大。球囊长度要求：20