《金匮要略》课程实习指导.doc

《金匮要略》课程实习指导 第一节 外感发热 [目的要求] 1、了解外感发热的概念及范围 2、熟悉外感发热的诊断和鉴别诊断 3、掌握外感发热的主要证候及辨证方法 4、熟练掌握高热证的急救处理 [实习要点] 1、病例选择：凡感受六淫之邪引起体温升高，伴有恶寒、面赤、烦渴、脉数等为主要临床表现者。 2、外感发热的诊断：体温在37.3゜C以上，可高达39゜C(40゜C，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高；伴有恶寒、寒战，口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症；实验室检查包括血、尿、大便、骨髓等培养，X 线检查等针对病因的检查有利于确立诊断。 3、外感发热主要证型的辨证论治；能够熟练运用六经辨证、卫气营血辨证以及三焦辨证的方法灵活处理外感发热。 3.1太阳经证、卫分证 3.1.1太阳中风：发热恶风，头痛，汗出，脉浮缓，或伴有鼻鸣干呕。治以调和营卫，祛风解肌，方用桂枝汤。 3.1.2太阳伤寒：发热恶寒，体痛，无汗而喘，脉浮紧。治以解表散寒，宣肺平喘，方用麻黄汤。 3.1.3风热袭表：发热，微恶风寒，无汗或少汗，口微渴，或伴咳嗽及咽痛，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。治以疏风泄热，方用桑菊饮、银翘散。 3.1.4湿遏卫气：恶寒少汗，身热不扬，头痛如裹，身重肢倦，胸闷腔痞，苔白腻，脉濡缓。治以宣表化湿，方用霍朴夏芩汤。 3.1.5暑湿在卫：身热，微恶风寒，头痛胀重，身形拘急，无汗，口渴，脉浮濡数。治以透表涤暑化湿，方用新加香薷饮。 3.1.6燥伤肺卫：发热，咳嗽少痰，咽干喉痛，鼻干唇燥，头痛，苔薄白欠润，舌边尖红。治以疏表润燥，方用桑杏汤。 3.2 阳明病证、气分证 3.2.1阳明经证：壮热，汗出，心烦，口渴欲饮，苔黄燥，脉洪数。治以辛寒清气，方用白虎汤。 3.2.2阳明府证：潮热，谵语，腹胀满，甚则腹硬痛拒按，大便秘结或热结旁流，苔老黄或焦黑起刺，脉沉实。治以通腑泄热，方用大承气汤、谓胃承气汤。 3.3 少阳证、膜原证 3.3.1 少阳本证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。治以和解少阳，方用小柴胡汤。 3.3.2 邪郁少阳（暑湿）：寒热往来，口苦胁痛，烦渴溲赤，脘痞呕恶，舌红 苔黄腻，脉弦数。治以清泄少阳，方用蒿芩清胆汤。 3.3.3 邪伏膜原：寒甚热微，脘痞腹胀，身痛肢重，苔腻白如积粉，舌红绛。治以开达膜原，方用雷氏宣透膜原法。 3.4 营分证 邪入营分：身热夜甚，心中烦扰，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛。治以清营泄热，方用清营汤。 3.5血分证 血热炽盛：身灼热，躁扰不安，甚或狂乱谵妄，斑疹密布，尿血便血或吐血衄血，舌深绛。治以凉血散血，方用犀角地黄汤。 4、外感发热的鉴别诊断： 4.1与内伤发热鉴别：病因上外感发热为感受外邪而发，内伤发热则是由脏腑之阴阳气血失调所致；发病上外感发热起病较急，病程短，内伤发热则发病较缓，病程较长；症状上外感发热多表现为热势较高，多伴有口渴，舌红苔黄等实热证，内伤发热则表现为热势高低不一，或呈低热，多伴有面色少华，短气乏力，舌淡，脉数无力等虚证。 4.2与真寒假热或真热假寒鉴别。 5、外感发热的热型比较：发热恶寒为邪在肺卫；寒热往来是热郁半表半里；壮热为邪入气分，邪正剧争的表现；日脯潮热是阳明热结的标志；身热不扬为湿遏卫气的表现；发热夜甚则为热灼营阴的征象。 6、高热证的急救处理： 6.1物理降温：中药煎液物理降温；冰袋置于额、枕后、颈、腋和腹股沟处降温；50%酒精擦浴。 6.2药物急救：柴胡注射液4ML，每日3--4次，肌肉注射；清开灵注射液20--40ML加入5%--10%葡萄糖液中静脉滴注；紫雪散1.5--3g，口服等。 6.3针灸等其他疗法：针刺曲池、合谷，配内关、足三里，均用泻法；穴位注射，用柴胡注射液、清开灵注射液等，取曲池或足三里穴位注射。 [病案举例] 病者：廖××，女、39岁，初诊时间：1985年1月20日。 病历摘要：患者4天前受凉后发热恶寒、咳嗽咽痛，经门诊治疗3天，用中、西药治疗，发热仍不能退。近日反见增高，咳嗽加剧，咯痰黄黑，伴胸痛气促，而求诊入院。入院时见：高热39．5℃，面红赤，口干口渴，咽红、唇红，唇边疱疹，咯痰黄黑，胸闷胸痛，气粗汗多，小便黄短，大便硬，舌质红、苔黄而干，脉滑数。X线胸片示右下肺炎。 诊断：风温。辨证：邪在气分，肺胃热盛。治则：清气泄热。方药：白虎汤加减：生石膏30g(先煎) 知母12g 鱼腥草30g 黄芩12g 淡竹叶12g 瓜蒌15g 桔梗10g 花粉15g 芦根30g 大青叶15g 浙贝母10g 甘草3g。水煎服，每天1剂；上下午各服l/2。二诊：服上药3剂后，大便通畅，体温下降至38℃左右，精神转佳，仍咳嗽不止。舌质红，苔黄，脉滑数。上方去淡竹叶加北杏仁10g，再进3剂，服法同前。三诊：病情好转，体温