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「穿越–香港博物館節2015」重點節目: 「珍藏上醫館」報名表 Application Form for Conservation Clinic A highlight programme of “Transcend–Muse Fest HK 2015” 請於2015年6月18日前將填妥的表格，電郵至conservation@lcsd.gov.hk或寄回九龍尖沙咀梳士巴利道10號香港藝術館4樓417室文物修復辦事處收，信封面請註明「珍藏上醫館」。請儘量利用電郵申請，並以「珍藏上醫館」為標題，及不需再寄回表格，以節約用紙及避免重覆。 Please return the complete form by email to conservation@lcsd.gov.hk or by mail to Conservation Office, Rm 417, Hong Kong Museum of Art, 10 Salisbury Road, Tsim Sha Tsui, Kowloon before 18 June 2015 and mark “Application for Conservation Clinic” on the envelope. Please send your application via email as far as possible, please mark “Application for Conservation Clinic” as the subject and do not send application by mail again to save paper and avoid duplication. 填寫表格前，請先參閱報名須知。Please read the Notes to Application before completing this form. *必須填寫 *Mandatory information （I）申請人資料 Applicant Particulars *姓名 *Name of Applicant 先生Mr. 小姐Miss 女士Ms. 太太Mrs. *電郵地址 *Email Address (如未能提供電郵地址者請填寫此欄 Please fill in if you cannot provide an email address) 通訊地址 Correspondence Address *聯絡電話 *Tel no. （II）*預約診症時間 *Appointment Time Slots 專科門診 (只可選一項) Specialty (Please select one only) 日期 Date 預約診症時間 Appointment for consultation 請在所選的專科可供預約時段內，以1，2，3，4 或 1至8（如適用者）列出你期望的診症時間，以1為首選，2為次選，如此類推。 Please indicate your order of time preference by putting down ‘1,2,3,4’ OR ‘1 to 8’ (wherever applicable) on the boxes available for your selected specialty. 1 for 1st choice, 2 for 2nd choice etc. 中國書畫科 Chinese Painting and Calligraphy 6月27日（星期六） 27 Jun 2015 (Sat) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 7月5日（星期日） 5 Jul 2015 (Sun) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 7月11日（星期六） 11 Jul 2015 (Sat) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 7月12日（星期日） 12 Jul 2015 (Sun) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 照片科 Photograph 6月27日（星期六） 27 Jun 2015 (Sat) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 7月5日（星期日） 5 Jul 2015 (Sun) 10:15 – 12:30 14:30 – 17:45 專科門診 (只可選一項) Specialty (Please select one only) 日期