动脉粥样硬化发病机制新认识与临床实践.pdfVIP

·766· ．继续教育园地． 动脉粥样硬化发病机制新认识与临床实践 赵水平谢琼 动脉粥样硬化(AS)的发病机制十分复杂，曾提出了许 脂蛋白滞留．反应学说的提出和发展是人们对动脉粥样 多发病理论如氧化、感染、炎症、脂蛋白学说等。有些发病理 硬化发病机制的新认识，不仅为动脉粥样硬化性疾病预防为 论如感染假说已被否定，有些学说如氧化、炎症反应正在深 主的原则提供了有力的证据，更是为强化降脂治疗的理念提 入探讨，而脂蛋白滞留．应答学说¨1则逐步得到公认，且将该 供了直接可靠的依据。在PROVE．IT试验中，急性冠状动脉 认识转化为临床实践已取得了极大的成功。脂蛋白滞留-应 综合征亚组LDL-C水平在O．5一lmmol／L(20一40mr／d1) 答学说是强调含载脂蛋白B(apoB)的脂蛋白[主要是低密 的患者，心血管病事件发生率最低，同时，未见不良事件(肿 度脂蛋白(LDL)]在动脉壁易损区的滞留启动病变，随后局瘤、肝功能损害、横纹肌溶解症)增删“。另一项对平均 部的生物学应答促进了动脉粥样硬化病变的进展。 LDL-C水平约为1．3mmol／L(50 ms／d])的冠心病或糖尿 一、脂蛋白滞留．应答学说基本内涵 病患者使用他汀类药物治疗2年，也观察到预后的改善pJ。 B 脂蛋白滞留-应答学说认为，AS的发生启始于含apo 强化降脂治疗，除了降低动脉壁脂蛋白滞留可能性外，还可 的脂蛋白(主要是LDL)滞留黏附于血管内皮下层，在细胞以带来其他益处，如改善内皮功能，促进巨噬细胞从损伤部 外基质分子的作用下发生氧化修饰，刺激来源于循环血中的 位的排出等。现有证据表明，单纯将含apoB的脂蛋白降低 单核细胞转化为巨噬细胞，后者吞噬修饰后的LDL转化为 足够的水平，即可防止动脉粥样硬化或心血管病事件的 泡沫细胞。以非适应性炎症为主的局部的生物学反应继发 发生。 于LDL滞留之后，进一步促进了脂蛋白的滞留和病变进 二、血管内皮下脂蛋白滞留过程¨1 展‘引。 B的 血管内皮损伤或血清胆固醇水平过高，大量含apo 含apoB的脂蛋白在血管内皮下层滞留是整个学说的 脂蛋白滞留于动脉内皮下，后者经细胞外基质分子(尤其是 基础和核心。高胆固醇食物饲养的动物，其动脉内皮下很快 蛋白聚糖)以及一些辅助分子如脂蛋白脂酶(LpL)、分泌型 出现以LDL为主的脂质颗粒的沉积，这些脂质颗粒与内膜 下基质分子结合并发生聚集。易发生脂质颗粒沉积的部位 氧化修饰标记，并吸引血液中的单核细胞、淋巴细胞等迁移 与随后发生AS的部位完全一致J。给新西兰兔静脉注射至内皮下转化为巨噬细胞。转化后的巨噬细胞大量吞噬修 LDL后，血脂水平急剧升高，最早检测到的动脉壁的变化 饰的脂质颗粒，形成泡沫细胞。T细胞等炎症细胞进入该区 (2h内)也是动脉壁内LDL的滞留。一旦出现脂蛋白的滞域，与巨噬细胞一同介导非适应性炎症反应。滞留的脂蛋白 留，AS过程即开始启动，经过继发的炎症反应，呈现加速发 不断增多，并吸引中层的平滑肌细胞迁移至内膜，促进胶原 展趋势。对非心原性死亡的儿童与青年尸检后发现，动脉管 纤维帽的形成。如果超过细胞胆固醇流出的能力，则泡沫细 壁存在从无脂质到极少量脂蛋白来源的脂质沉积，从无炎症 胞最终死亡，释放出的胆固醇聚集成脂质池，随后平滑肌细 细胞到大量早期巨噬细胞的浸润，这些巨噬细胞来源于循环 胞收缩型衍变为合成型，产生大量纤维包裹脂质池，形成典 血中的单核细胞最终转化成为泡沫细胞H1。这些研究结果 型的粥样硬化斑块。斑块不断进展导致纤维帽变薄、斑块破 为脂蛋白滞留一应答学说提供了强有力的支持，而降脂治疗 裂，最终导致急性心