复旦大学信息公开申请表.doc

复旦大学信息公开 申请人信息 公民 姓名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 传真（选填） 电子邮箱 通信地址 邮政编码 法人/ 其它组织 名称 组织机构代码 法人代表 联系人姓名 联系人电话 传真（选填） 电子邮箱 所需信息情况 信息索取号或号 所需信息的内容描述 所需信息的用途 是否申请减免费用 □ 不 □ 申请。请提供相关证明 所需信息的指定提供方式（可多选） □ 纸面 □ 电子邮件 □ 若本部门无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式 获取信息的方式（可多选） □ 邮寄□ 快递□ 电子邮件 □ 传真□ 自行领取/当场阅读、抄录 申请人签名或者盖章: 申请表填写日期 年 月 日 备注 申请人提出信息公开申请后，如信息公开受理机构要求， 本表复制有效 2014年制