医院感染领域中的几个热点问题.pdfVIP

当前医院感染领域中的几个热点问题 复旦大学附属中山医院 胡必杰 在屡屡遭受愈演愈烈的耐药菌引发感染不能控 显示 1992-2001年VAP发病率高达每1000插管 制而最终导致住院病人整个治疗失败之痛苦后，近 日4.3-16.2例[，]。VAP病死率250o~76% ，归因 十年来临床工作者正在积极反省，重新审视感染预 病死率240o-540o。由于血管内导管留置增加，CR- 防与控制措施的重要意义，并在许多方面进行了以 BSI也颇受关注。美国每年约有20万人发生医院内 减少耐药菌诱导、降低医院感染发生为目标的大量 血液感染。近10年血液感染发病率增加了2-3倍。 卓有成效的研究，部分正在影响临床操作常规。世界 原发性血液感染中82%与中心静脉插管有关。 卫生组织(WHO)曾对欧洲、中东、东南亚和西太平 NNIS估计全美国ICU中每年心静 洋地区14个国家55所医院调查，显示医院感染平 脉留置 日，ICU中CVC-BSI的平均发病率为每 1 均发病率达8.7肠[I]。在美国，每年发生医院感染约 000中心静脉插管日2.9^-9.7例，估计8万人发生 2100000例，平均每例感染增加直接医疗支出583 CVC-BSIoCVC-BSI花费昂贵，平均每例感染花费 -4886美元，因医院感染病死者估计达数万例CzJ 为25000美元，ICU患者则高达34508^56000美 医院感染已严重影响了病人的医疗安全，因此今年 元。估计归因病死率为120o-250oC2,31.CA-UTI的 国际医院感染控制周提出了“病人安全第一”的口 发病率最高，欧、美国家报告多数占全部医院感染的 号。医院感染控制工作已不再是简单的消毒隔离、空 3000^-350o，但感染容易发现且预后较好，据统计其 气细菌培养或感染病人的监测报告。我国卫生部 病死率约为1%0 2001年颁布的 《医院感染管理规范》将耐药性监测、 导管感染的病原谱构成已有较大变化，总体上 抗生素应用、感染病例报告、暴发流行调查、一次性 是被更加耐药的病原菌所替代。NNIS报告美国 医疗物品和医疗培圾管理等均列人医院感染日常工 1992^1998年CR-BSI的常见病原菌为凝固酶阴性 作范围，顺应了这一趋势。下面就近年来国外在医院 葡萄球菌(37%)、金黄色葡萄球菌(130o)、肠球菌 感染领域中的几个颇受关注的研究和工作热点作一 (13写)、革兰阴性杆菌(140o)和真菌((800)，半数以 简介。 上的葡萄球菌为甲氧西林耐药株。VAP病原菌的耐 一、留置导管相关感染 药率则更高，尤其是插管96h后发病者，常见有金 留置导管特别是气管插管、中心静脉导管和导 黄色葡萄球菌 多〔为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 尿管在临床上应用越来越多，美国调查近1000所 (MRSA)]、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、不动杆菌和 重症监护病房((ICU)，每 100住院床 日3种导管的 产超广谱件内酞胺酶(ESBL)或高产AmpC肠杆菌 使用日分别为22^-58d,31-66d和33^-88d[21。留 科细菌，甚或真菌。 置导管在重症患者的抢救方面发挥了巨大作用，然 鉴于留置导管感染特别是VAP和CR-BSI的 而因其破坏机体天然防御屏障引起的感染也明显增 高发病率、高病死率和高医疗花费，除临床诊断、治 加。这些感染常称为呼吸机相关肺炎(VAP，气管插 疗经验的积累外，国外对其发病机制包括内源性感 管者同时使用机械通气时)、导管相关性血液感染 染、预防措施进行了广泛研究。如胃肠道细菌逆行和 (CR-BSI，如系中心静脉则称为CVC-BSI)和导尿管 口咽部细菌吸人作为VAP的主要感染途径已有较 相关尿路感染(CA-UTI)。危险因素分析显示气管 明确定论，目前对如何降低胃腔细菌定植、减少口咽 插管/机械通气》3d，医院肺炎(NP)发病率为对照 部致病菌定植、避免胃液和口咽部细菌吸人等方面 组的16.7倍。美国全国医院感染监测(NNIS)资料 正在进行深人研究。采用涂银、联接抗生素或消毒剂 等方法制作抗细菌定植或细菌生物膜形