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第三节 化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎 （PurulentMeningitis，以下简称化脑）是小 儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染 性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和 脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。随诊断治疗水平 不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5 ％一15％ 间，约1 ／3 幸存者遗留各种神经系·统后遗症，6 月以下幼 婴患本病预后更为严重。 [致病菌和入侵途径] 许多化脓菌都能引起本病。但2 ／3 以上患儿是由脑膜炎 球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2 个月以下 幼婴和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠 道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌 最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然而， 与国外不同，我国很少发生B 组p 溶血性链球菌颅内感染。 致病菌可通过多种途径侵入脑膜： （1）最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血 管。当小儿免疫防御功能降低时，细菌穿过血脑屏障到达脑 膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠 道粘膜或脐部也常是感染的侵入门户。 （2 ）邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等，扩散波 及脑膜。 （3 ）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑 脊髓膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。 [病理] 在细菌毒素和多种炎症相关细胞因子作用下，形成以软 脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性 血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫 性血管源性和细胞毒性脑水肿。在早期或轻型病例，炎性渗 出物主要在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表 面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血 管炎而致灶性脑梗塞。 [临床表现] 90 ％的化脑为5 岁以下小儿，1 岁以下是患病高峰，流感 杆菌化脑较集中在3 月--3 岁小儿。一年四季均有化脑发生， 但肺炎链球菌冬春季多见，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以 春、秋季发病多。大多急性起病。部分患儿病前有数日上呼 吸道或胃肠道感染病史。 典型临床表现可简单概括为三个方面： （1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁 不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从神 萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30 ％以上患儿有反复的 全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀癍、瘀点 和休克。 （2 ）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟 饱满与张力增高、头围增大等。合并脑疝时，则有呼吸不规 则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。 （3 ）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kemig 征和 Brudzinski 征阳性。 年龄小于 3 个月的幼婴和新生儿化脑表现多不典型，主 要差异在：①体温可高可低，或不发热，甚至体温不升；② 颅压增高表现可不明显。幼婴不会诉头痛，可能仅有吐奶、 尖叫或颅缝开裂；③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶 或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛、或各种不显性发作； ④脑膜刺激征不明显。与婴儿肌肉不发达，肌力弱和反应低 下有关。 [实验室检查] 1．脑脊液检查脑脊液检查是确诊本病的重要依据，参见 表16—2 。典型病例表现为压力增高，外观混浊似米汤样。白 细胞总数显著增多，≥1000 ／mm3，但有20 ％的病例可能在 250 ／mm3 以下，分类中性粒细胞为主。糖含量常有明显降 低，蛋白显著增高。确认致病菌对明确诊断和指导治疗均有 重要意义，涂片革兰染色检查致病菌简便易行，检出阳性率 甚至较细菌培养高。细菌培养阳性者应送药物敏感试验。以 乳胶颗粒凝集法为基础的多种免疫学方法可检测出脑脊液中 致病菌的特异性抗原，对涂片和培养未能检测到致病菌的患 者诊断有参考价值。 2．其他 （1）血培养：对所有疑似化脑的病例均应作血培养，以 帮助寻找致病菌。 （2 ）皮肤瘀斑、瘀点找菌：是发现脑膜炎双球菌重要而 简便的方法。 （3 ）外周血象：白细胞总数大多明显增高，中性粒细胞 为主。但在感染严重或不规则治疗者，又可能出现白细胞总 数的减少。 [并发症和后遗症] 1 硬脑膜下积液约15％～45 ％的化脑并发硬脑膜下积液， 若加上无症状