硫唑嘌呤致严重骨髓抑制1例.pdfVIP

中国药物警戒第 12卷第 1期 2015年 1月 January，2015，Vol12，No1 中图分类号：R994．11 文献标识码：B 文章编号：1672—8629(2015)01—0059—02 硫唑嘌呤致严重骨髓抑制 1例 逢晓云 刘晓琰 (上海交通大学医学院附属仁济医院药剂科 ，上海 200127) 病例：患者，女，l5岁。因 “高热伴咳嗽、咳痰 5日余” 300Ixg皮下注射纠正粒细胞缺乏，促红细胞生成素纠正 入院。患者5年前确诊为系统性性红斑狼疮，狼疮性肾 贫血、并输全血2Ix，6天后 (3月24日)患者白细胞、血小 炎(IV型)，先后使用吗替麦考酚酯、他克莫司联合激素 板显著上升WBC18．55X10L一、N％71％、Hb70gL·～、 治疗，疾病控制不佳，肾功能进行性恶化。20]3年 l2月 PLT106×10L ；遂停用粒细胞集落刺激因子，一周后 患者双下肢浮肿加重，且出现食欲下降，查血肌酐 (Scr) (3月31日)复测：患者白细胞、血小板基本稳定于正常范围 506txmol·L～，24h蛋白尿 3．53g，白细胞 (WBC)、血小板 W BC7．89×]09L·-l、N％72．7％ 、Hb66g·L-1、PLT178X109·L-I。 (PLT)正常范围。故于 12月3日起改用泼尼松30mg每 讨论：激素联用吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤是Iv型 日1次+硫唑嘌呤 (依木兰)50mg每 日2次+羟氯喹 狼疮性肾炎的首选维持治疗方案_l1。其中，硫唑嘌呤由于 0．2g每 日1次口服控制狼疮活动，患者24h尿蛋白明 疗效确切、价格低廉在I临床广泛使用。然而，严重的骨髓 显减少。2014年 2月8日复查血常规发现中性粒细胞 抑制给硫唑嘌呤的临床使用带来许多困扰 。 (N％)、血红蛋 白(Hb)明显下降：WBC2．56X10 L· 、N％ 硫唑嘌呤的疗效和不良反应与用药剂量密切相关。 44．1％、Hb62gL·一、PLT187X109~L～，考虑与硫唑嘌呤的使 对于狼疮性肾炎的维持治疗，改善全球肾脏病预后组织 用有关 ，遂将 日剂量减至 50mg，并加用粒细胞集落细 (KI)IG0)指南 薛 嘌呤的剂量为每Ft1．5～2．5mg·kg-， 胞刺激因子751xg2次 ／周 ×1周，l0天后复查 白细胞、血 由于亚裔患者对其较为敏感[21，国内推荐硫唑嘌呤的维 小板均恢·复正常(wBC8．29X109L·-1、N％72．3％、PLT187X 持期剂量为每日1～2mgk·g～。另外，硫唑嘌呤主要通过肾脏 109．L )，贫血也有所改善(I-lb79gL·。。)。考虑到硫唑嘌呤 tt~tt!，肌酐清除率小于lOmLm·in 的患者，剂量应减至常规 减量后患者尿蛋 白明显增加，2月 l8日再次将硫唑嘌呤 用量的50％t31。此患者体重46kg，肌酐清除率lOmLm·in一， Et剂量增加至 100mg，并嘱患者密切监测血象。患者定 硫唑嘌呤选用剂量偏大，相当于每 日2．2mg·kg～，是导 期复查血常规，自述 3月6日之前 白细胞一直处于正常 致骨髓抑制发生的原因之一。． 范围。3月 14日患者出现高热，最高体温39℃，伴咳嗽咳痰。 硫唑嘌呤对血液系统的毒性多为可逆性的骨髓抑 3月16医院复查WBC1．5X109L·-1、N％10．7％、Hb75g-L一、 制 ，且最多发生在患者用药后的4～l0周内，白细胞减 PLT32X109~L_。、C反应蛋白(CRP)69mgL·～、白蛋白(Alb) 少约为4．5％，血小板减少约2％，纯红再生障碍性贫血 32．3gL·～、Scr499ixmolL·～。胸片：心影增大，余(一)。现为 罕见4[1。患者此次严重骨髓抑制出现在剂量调整后的25天 进一步诊治，拟 “骨髓抑制，肺部感染，系统性红斑狼疮， (2月 18～3月 14日)。严重的骨髓抑制通常与TPMT 狼疮性肾炎，慢性肾脏病 5期”于3月 l8Ft收住我院。 酶活性的低下或缺失等特异质有关 。然而，国内外多 入院后复查发现患者白细胞、血红蛋白、血小板进一 数医疗机构并不能常规检测TPMT酶活性或基因多态 步下降，3月 19日血常规示WBC0．36X109~L-1,N％0％、Hb 性，且很多出现骨髓抑制的患者TPMT酶未见异常M ， 5]gL·-1PLT70X109L·-；而各项狼疮指标：补体C31．13gL·-、 密切监测血象就显得尤为重要。通常要求使用开始的前 补体 C40．271gL·～、双链 DNA(ds—r~NA)5．2I