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从CIMA项目再解腹膜透析的优越性 刘章锁 (郑州大学第一附属医院肾内科) 腹膜透析(peritonealdialysis，PD)是终末期肾脏病替代治疗的主要手段之一。：I#工作 原理以腹膜为透析膜，以毛细血管内血浆与透析液溶质的浓度差和渗透差为动力，进行血中 代谢废物和潴留水分的清除以及一些必要物质的血液补充，通过此过程，最终达到清毒、脱 水、纠正代谢紊乱、达到内环境平衡的目的。 纵观PD的临床应用进展，不过数十年。19世纪，人们认识到腹膜的半透膜特性，今天 PD取得了世界范围内的广泛应用。举例来说，在墨西哥，超过90％的ESRD患者采用PD， 香港超过80％，在我们身边，PD呈现更好的发展势头，包括07年中国大陆透析史的首次 反转，以我院近两年维持性透析情况来看，PD亦取得良好的发展前景。PD不断发展的原因， 除其有效性之外，与它本身的优越性密不可分。 以下从几个方面对PD的优越性加以分析：治疗效果(残余肾功能保护、存活率、心血 管并发症等)、生活质量(包括患者自理能力、社会活动以及一些自觉症状等)和经济负担 (直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用)。 一、治疗效果 1．残余。肾功能保护：所有替代治疗手段均为模拟人体正常组织结构功能，PD利用人 体自身腹膜的半透膜特性，从生物相容性的角度来说自然是无与伦比，从而避免了人工透析 器膜由于生物不相容导致的炎症介质释放，进一步产生肾毒性。从PD的另一特性持续性来 讲，我们推荐CAPD，这也就避免了间歇血透对肾脏血流动力学的影响，减少肾缺血、透析 致。肾损伤的发生。对引起残余。肾功能减退的诸多因素进行OddsRatio多因素分析显示，血透 为最高危因素。Lang等对45例维持性透析患者进行的随访观察显示，PD较血透更好的维 持残余。肾功能。从尿量来讲，Cancarini等发现透析两年后，PD和血透患者尿量均明显减少， PD组减缓相对较缓，两组相差30％。从肌酐清除率下降来讲，Lysaght等对115例维持性透 析患者观察发现PD较血透更具优势。2002年Joanne对多项研究进行分析，发现无论是前 瞻性或回顾性研究，PD患者GFR减退更少。 2．生存率：2007年USRDs年度报告显示多种。肾脏替代治疗方式中，五年生存率移植 最高，而血透和PD相似，在刚开始透析的1．2年中，PD有优于血透的趋势。Korevaar的 结果则显示PD5年生存率甚至优于血透。进一步对接受透析ESRD患者进行病因和年龄分 组发现：无并发症的非糖尿病患者，死亡相对危险血透高于PD；无并发症的糖尿病患者， 年轻者血透高于PD；有并发症的非糖尿病患者，两种选择无差异；有并发症的糖尿病患者， 年轻者无差异，44岁血透优于PD。 3．心血管并发症：理论上来讲，PD更好的保护心血管，这与其本身一些特性有关， 如血流动力学稳定，无动静脉瘘及对贫血、钙磷代谢紊乱的控制更好等。而多项研究取得结 果并不一致。 二、生活质量 总的来讲PD操作上的优越性使患者可以较自由的饮食、进水，自我感觉良好，社会活 研究均显示PD在一年后生活质量如时间、饮食、经济等多方面优于血透。Kutner等对455 175 例血，413例PD患者分析也显示PD对日常生活影响更小，患者满意度更高。 三、经济负担 透析对患者、家庭造成沉重经济负担。2007年USRDs年度报告显示无论是在替代材料 的支出，或是替代过程中药物如促红素和铁剂的应用，在维持效度的前提下，PD均明显少 于血透。 除此之外，PD还具有一些其他优势，如移植后预后较好；获得血源传播性病毒(丙肝病 毒)感染的危险性较小；病人方面可享有更灵活时间，就业率较高；资源与政府投入有限情 况下，．病人增长余地较大：与HD相比，医护人员：病人的比率较低等。 综合以上，结合我国国情，2003年中国医疗保险分会启动了中国医药信息协会(CIMA) 项目～中国透析的疾病经济负担及治疗成本．效果分析研究，以期对我国医疗保险制度提出 科学的完善政策核经办管理建议；解决透析治疗的问题，为单病种支付研究提供依据，保证 疗效，提高基金利用率，最大限度地保障患者医疗需求，最终达到合理政策引导，合理选择 透析方式，充分利用卫生资源的目的。 该研究入选北京、上海、广州、深圳、长沙和郑州6所城市10家综合性医院共计血透