医院出院病人调查表.docVIP

医院出院病人调查表 ______年 表 号：卫统5表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 组织机构代码 □□□□□□□□-□ 批准文号：国统函[2002] 5号 医院名称________________________ 有效期至：2004年 1.1 医疗付款方式 □ 1社会基本医疗保险 2商业保险 3自费医疗 4公费医疗 5大病统筹 6其它 1.2 住院次数 □□ 1.3 病案号______________ 1.4 性别(1男, 2女) □ 1.5 年龄（岁） □□□ 1.6 婚姻状况(1未婚, 2已婚, 3离婚, 4丧偶) □ 1.7 职业代码 □□ 2.1 入院日期 □□□□年□□月□□日 2.2 入院科别代码 □□ 3.1 出院日期 □□□□年□□月□□日 3.2