1例老年反复发作消化性溃疡的诊治思路.pdfVIP

临床论坛 编辑：陆慧陈远丽E—mail：wlu999@163．com 1例老年反复发作消化性溃疡的诊治思路 ▲100730中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院消化科 吴东 基【本情况】 患者，男，67岁，反复 实消化性溃疡，需要解决的主要临床问 持续存在 ，同时结合病史和 胃镜检查 上腹痛4O余年，剑突下烧灼感，反酸，呕 题就变成为何本例溃疡如此顽固，迁延 考虑为瘢痕狭窄 ，则需采取手术治疗。 吐 胃内容物。 难愈? 思【考4】为何患者反复出现消化性溃疡? 思【考1】弓l起患者腹痛的原因有哪些? 【思考3】消化性溃疡并发幽门梗阻是否 患者术后仍反 酸、呕吐 、早饱 ，2 分析 慢性上腹痛病 因很多 ，包 是发病原因? 个月后再 次出现腹痛，为左上腹季肋 括消化性溃疡 、胆石症 、慢性胰腺 多年前外院消化道造影 曾显示 “胃 部 刀割样痛 ，半年前饱食后 突发持 续 炎 、横结肠疾病 、肠系膜血管病变 及 胃与十二指肠交界处各有一处溃疡”。 刀割样全腹剧痛 ，伴大汗、发热 ，查 等 ，偶尔也可见于心肺及胸膜疾病 。 3年前腹痛加重，伴恶心、纳差、反酸、 体 可及全腹压 痛、反跳痛 、肌 紧张 ， 患者病程漫长 ，似乎是一个 良性经 嗳气、呕吐宿食 ，说话时呼 出酸 臭气 立位腹平 片提示右膈 下新 月形游 离气 过 ，但应注意询 问病史 ，近期病情若 味。外院胃镜发现 “幽 门梗阻”，予胃肠 体影。行急诊手术 ，见吻合 口处溃疡 有新的变化 ，亦不排除恶性病变 ，例 减压 、静脉营养2个月后症状缓解。数 穿孔 ，行 胃部 分 切 除术 + 胃空肠 如长期 胃溃疡继发 胃癌 ，慢性胰腺炎 月后病情反复，保守治疗无效，遂行毕I Roux—en—Y吻合术 。术后病理示 “吻 引起胰腺癌等 。详细 了解腹痛特点有 式 胃大部切除术。术后 病理 ：慢性 胃 合 口黏膜组织显慢性 炎，部分黏膜脱 助于鉴别诊断。 炎 ，部 分黏膜腺体肠化及轻度异型增 落 ，其下有 肉芽组织形成 ，所见淋 巴 生，淋 巴组织增生。 结未见肿瘤”。术后 3个月腹痛再次出 思【考2】根据腹痛特点，初步诊断什么? 分析 幽门梗阻是消化性溃疡的常 现 ，复查 胃镜 ：胃肠吻合 口见 巨大溃 腹痛多于空腹或夜 间发生，劳累、 见并发症 ，约80％并发于十二指肠溃 疡性病 变 。胃镜病理 ：胃黏膜慢性 炎 情绪紧张、饮酒后可加重，少量进食后 疡 ，也可见于幽 门前或 幽 门管溃疡 。 症 ，可见坏死物及纤维瘢痕 。就诊 于 可缓解，症状多于秋冬季节出现 ，每次 溃疡引起幽门梗阻有 以下 3种情况：① 北京协和 医院消化科。 持 续短 至数 天 ，长至 1-2个 月，予抑 幽门括约肌反射性痉挛 ，梗 阻为间歇 分析 本例病史40余年，反复出现 酸、保护 胃黏膜治疗后可缓解。 性 ；②幽 门附近溃疡引起炎症所致 ， 消化性溃疡 ，在规律治疗的情况下仍反 分析 患者上腹痛具有节律性、季 炎症性水肿消退或减轻后梗 阻即缓 复发作 ，2次手术均在术后2—3个月即出 节性 的特点 ，空腹出现 ，进食后缓解 ， 解 ；③ 幽门附近溃疡在愈合过程 中产 现吻合 口溃疡，甚至发生溃疡穿孔，考 抑酸治疗有效 ，符合消化性溃疡的典型 生瘢痕收缩 ，致使幽门狭窄 ，造成永 虑可能的原因如下。 表现，以空腹痛为主 ，有夜间疼痛 ，考 久性梗 阻。幽 门梗阻的患者可先行 胃 ●本例为中老年，病理提示黏膜腺 虑十二指肠溃疡的可能性大，可行消化 肠减压及抑酸等治疗 ，