移动护理信息系统在闭环医嘱执行中应用.pdfVIP

移动护理信息系统在闭环医嘱执行中的应用 ① ① 孙秀云 房金芳 ①江苏省苏北人民医院心胸外科 摘 要 在原医院信息管理系统(HIS)的基础上，应用移动护士工作站，实现移动信息技术 在医嘱执行环节的全程管理，具有原有 HIS 无法替代的优势，有效的规范了护士的医嘱执行 行为，大大提高了患者身份识别的安全性。移动手持电脑设备（PDA）对医嘱执行操作过程 的全程记录，使每一条医嘱的执行人和执行时间等主要执行信息得到完整的数字化体现，真 正实现了对医嘱实际执行的全过程跟踪，闭合了医嘱的生命周期，使终末管理变为环节控制， 提高了护理管理实效，加强了护理质量控制。 关键词 移动护理信息系统 医嘱执行 应用 闭环医嘱是指医嘱在其生命周期内的各个执行环节上的监控与信息反馈。通过对医嘱执 行过程的跟踪可以及时得到医嘱执行过程中的相关信息，从而提高医嘱执行的及时性、准确 性，降低医疗差错[1]。医嘱的生命周期分三个阶段，第一阶段是医生将医嘱录入现有医院 信息系统(Hospital Information System，HIS，第二阶段 HIS 自动生成执行项目单，第三 阶段医嘱进入实际执行阶段，即医嘱真正作用于患者的阶段。目前 HIS 只追踪到医嘱生命周 期的第二阶段，不能记录医嘱真正的执行情况[2]。PDA 的应用实现了对医嘱实际执行全过 程的跟踪，闭合了医嘱的生命周期，完善了医嘱管理制度，使医嘱和护理任务的执行更为规 范、合理” [3]。我科 2013 年 3 月起，作为医院试点科室，在原医院信息管理系统(HIS) 的基础上，应用移动护士工作站，实现移动信息技术在医嘱执行流程的管理，规范了护士医 嘱执行行为，保证了医嘱执行安全。 1 传统 HIS 在医嘱执行过程中的局限性 1．1 患者身份识别准确性的欠缺 传统的患者身份识别主要以确认患者姓名、住院号、核对 腕带、查看床头卡等方法来确认患者身份。但腕带由于缺乏内置条形码仅提供患者姓名、住 院号等简单信息，不能提供患者用药的详细信息[4]。病人身份识别缺乏唯一性，特别对于 同名或发音相似的患者、睡眠、神志不清等状况时，存在一定隐患，影响护士核对工作的效 率和准确性。 1.2 医嘱信息核对准确性的欠缺 对于医嘱信息的核对，虽然要求严格执行“三查七对”原 则。但护士在执行医嘱时，对具体医嘱执行项目核对的内容主要取决于医嘱处理后打印出来 的治疗单、药物标签上的数据，医嘱的实时性受到影响。特别是对在集中处理医嘱后如医师 新开医嘱或停止医嘱未及时通知护士，或者护士已接收医嘱，但未及时修改执行单、药物标 签等，易造成多服药、多治疗、漏服药或漏治疗的现象，也是医嘱执行中最常见的差错［3］。 1.3 医嘱执行信息真实性的欠缺 HIS系统医嘱分解时间被默认作医嘱执行时间，导致计算 机系统中缺少每一条医嘱执行的实际执行人和实际执行时间，无法正确反映医嘱的具体执行 情况。对于一些特殊医嘱，如输血医嘱，护士需要在患者床边执行完后再返回到护士站进行 电子记录，不能做到实时录入，也增加了护士的工作量。在具体医嘱执行过程中，医嘱执行 的及时性和真实性往往受到人为因素影响，在一定程度上存在医疗安全隐患。 1.4 医嘱执行质控管理的欠缺 原先医嘱经医生下达后，病区护士站接收到医嘱信息后进行 核对并执行处理，处理完毕后信息系统到此为止，一旦发生差错，很难追踪，整个医嘱执行 处于一种开环状态[5]。如口服给药、雾化吸入、采集血标本等医嘱执行后无具体记录，输 液医嘱执行后只在纸质输液巡回卡上进行手工书写执行记录，容易易书写潦草、记录遗漏或 错误，在发生护患纠纷时，举证不足。同时执行记录的不完善以及纸张记录形式也使得护士、 护士长、护理部的管理人员对于医嘱执行过程的监控受到限制，不能实时、快速地检查病区 内护士的医嘱执行情况，不能在第一时间发现问题，杜绝错误发生。 2 MCIS 对医嘱执行过程的改善 2.1 MCIS提高对患者身份识别的准确性 我科住院患者从入院开始均佩戴采用了二维条码技 术的一次性腕带， MCIS可自动将医嘱进行拆分，并可打印出带有二维条码的执行单，执行 单上的二维条码和患者腕带上的二维条码具有唯一关联性，护士在执行医嘱时可通过 PDA 扫描患者腕带上的条码，进行患者身份识别。P D A 设计了“声音提示”和“文字显示”两 种方法判断扫描结果。愉悦的声音提示匹配成功，刺耳的声音提示匹配失败，同