利尿剂在急性肾衰竭中应用.pdfVIP

湖北·武汉 CareResusc 用利尿剂的价值需要更随机化、针对性强的试验。(C—t 2007，9：60．8)． 尽管大多数临床研究报告用利尿剂能增加尿量；而对预防和治疗ARj有益的证据是缺乏 的。据此Goldf．arbS指出临床低底线是停止使用呋噻米作为急性肾衰的预防或治疗用药。 intemalMed (A皿alsof 2008，148：49．54) 4为什么利尿剂作用不好 KaraialaV等认为利尿剂效果不好的原因主要是： (1)襻利尿剂迅速利尿可因细胞外液容量下降引起心搏出量、血压及肾灌注下降，继而阻 分泌及活性增强，同时引起交感神经兴奋性增加，通过血流动力学改变使肾小球皮髓质血流 重新分布，抵消管球反馈益处，危及髓质氧化平衡，导致肾功能恶化。 (2)襻利尿剂促进T-H蛋白在肾小管聚集，致肾小管阻塞，影响襻利尿剂到达作用部位。 (3)袢利尿剂进入人体95％以上与血浆白蛋白结合，进入肾脏循环，其中半数由近曲小管 上皮细胞所摄取，排泌至原尿中，药物的排泌受到有机阴离子、尿素即酸中毒所抑制。因此 肾损伤或RBF下降，被肾小管摄取的袢利尿剂减少，并排泌时与有机阴离子等载体竞争，到 原尿及作用部位的药物减少。 (4)袢利尿剂不能改善ImF，可能与前列腺素无力对抗由药物引起肾素释放所导致强有力 的血管收缩有关。(IIlineryaanestesiol，2009：75：251．7) 总之，袢利尿可以剂引起血流动力学异常；过敏性急性间质性。肾炎(削[N)；肾小管上皮 细胞直接毒性作用；肾内和肾后梗阻；低钾血症等引起AⅪ进步恶化。 三、利尿剂与AⅪ的液体平衡 急性肾功能衰竭时肾脏维持容量平衡能力下降和丧失。少尿型的急性肾功能衰竭易发生 容量负荷过多。容量负荷过多和肺水肿是利尿剂最常用的适应症。 1．容量负荷过多的临床表现： 水肿、体重增加、颈静脉怒张、肺部湿性罗音、肺水肿、胸腔积液，腹水、第三心音、 奔马律、高血压等。 2．容量负荷过多的危害： 液体过量可导致组织水肿，影响氧和代谢产物的渗出，损伤组织结构，妨碍毛细血管血 流量和淋巴管的引流，以及细胞间相互作用，而促使器官功能不全的进展。组织水肿可直接 参与AⅪ的进展。 3．容量负荷过多的处理 23 中华医学会老年分会第九届全国肾脏病学术会议 水钠潴留容量负荷主要是由于AⅪ时损伤的肾脏不能充分排泄水分和钠，或入液量过多 所致。限制患者的入量对患者的病情改善具有重要意义，最近针对1000例ICU危重患者的 研究表明，限制液体入量和大量输液的两组患者，虽然在主要终点及入住ICU60天的病死率 方面，两组患者之间没有差别，但是，在肺功能改善、脱离呼吸机、减少ICU住院天数、其 他脏器功能损伤，减少肾脏替代治疗等方面，限制液体组的患者明显优于大量输液组。 有研究发现，在有效血容量充足时呋噻米对AⅪ有一定的治疗作用；但如存在血容量不 足，或在应用呋噻米出现利尿反应后未能及时补足有效血容量，则会加重肾脏缺血，对AⅪ 的防治反而不利。由于相关研究的结果不一致，在临床上√蝴使用呋噻米时可先给予试验剂 量，遵循剂量递增的原则。根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，从2叫Omg开始，依 照治疗后的反应，决定是否加量。循证医学证据显示采用持续静脉滴注利尿剂(如呋塞米 尿效应且不良反应较少。在使用利尿剂时应该注意利尿剂的敏感性，舢玎时肾脏对利尿剂的 反应很差，机体在充血状况(如有外周水肿、肺水肿、CVP增高)以及有严重的低蛋白血症 时对利尿剂的也反应降低，容易出现利尿剂抵抗现象。如果患者对呋噻米治疗无反应，不应 重复大剂量给药，因为大剂量呋噻米有耳毒性等副作用，要寻找反应差的原因，对症处理， 在用药同时一定要注意维持足够的有效血容量。 当利尿剂使用无效或抵抗时，可考虑血液超滤的方法减轻患者的水潴留的情况。但是， 超滤疗法对急性心源性肺水肿的疗效是短时期的，其意义主要是为临床综合处置争取时间和 机会，故不能忽视