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运动心肺功能试验在心肺疾病中的应用(二) ………………………………………………………………i………………杨京华 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科 运动心肺功能试验(CPX)是指在运动负荷下对受试者的心肺功能进行联合测定和综合评估，在肺部病变时、心肺耦 联异常引起氧转运能力减退，无氧运动提前出现，导致运动中能量代谢、肺功能和心功能异常。因此，CPX可为肺部疾病患 者心肺功能的联台评价、呼吸困难的鉴别诊断、呼吸系疾病的早期诊断、手术适应证的选择等提供依据。 1．不能解释的呼吸困难：劳力性呼吸困难是常见的临床主诉，其原因通常通过病史、体格检查和基本的化验筛选包括 心电图、肺功能、血常规及血生化检查。胸片等判断明确。尽管心血管和肺脏疾病百r解释大部分慢性呼吸困难的原因，然 而这些症状的进程却不相同．运动心肺试验可对个体的许多方面包括神经肌肉、激素水平、肌病、代谢及心理状态进行综 合评价。心血管疾病特征性的表现是运动负荷增加后出现泵衰竭，氧运输功能的损伤，典型表现是最大摄氧量和无氧阈降 斜率变浅并出现平台，主要南于缺氧的积累，运动后摄氧量的恢复延迟所致。心功能不全患者在运动时心搏量减低，为增 加心输出量只有依赖心率迅速增加，使氧脉搏(VO：／HR)降低并出现平台，心血管疾病VO：反应曲线可代表由于骨骼肌 糖酵解或线粒体氧化功能缺乏造成的氧运输功能的损伤，或者与自主神经衰竭导致的心输出量分配不均有关，因此测定运 动中的心输出量是检测心血管疾病的独特手段。 肺脏疾病由于通气受限通常需要高比例的分钟通气量(Mw)使通气储备降低。VO：m缸由于通气受限而降低。发生 在心血管受限之前。如果运动试验运动量达到较高水平，无氧阈可能正常，可与心血管疾病鉴别。阻塞性和间质性肺疾病 症，肺泡动脉氧分压差(p(A—a)o：)增宽。静态肺功能不能精确预测运动时肺气体交换的异常及严重程度，如运动时脉 搏氧饱和度下降5％，预示运动受限可能由肺病引起。现在公布的判断肺部损害的指南中推荐当患者症状与肺功能异常不匹 碳弥散45％的预计值或V02max15ml／min／kg为重度肺功能损害。见表1。 裹1慢性心力衰竭和阻塞性气道疾病CPX的特征性表现 ， 注：阳kHR：运动高峰时的最大心率；Breathing 气效率 2．肺切除术：肺切除术是限局性肺癌的主要治疗方法，运动能力可评估患者的生理储蓄：运动心肺试验的目的是努 一．a∥’‘ ／’‘‘‘。‘一‘’、． ：．460，?影诵枥峦棚越酾断c寸会 力模仿同术期患者的心肺负荷来预测手术危险性及术后生活质量。是预测肺切除术后并发症及病死率的重要手段。当 险明显增加，应针对个体进行风险效益评估以确定治疗方案。运动试验也是筛选严重肺气肿患者行肺减容术的一项重要手 段，在国际肺气肿治疗的临床试验中发现最大运动功率(Wmax)是肺减容术前评估的主要参数。肺和心肺移植是终末期 肺血管和实质性肺疾病的有效治疗手段，CPX可定量评价这些复杂患者移植前后与呼吸及循环相关的运动受限程度，并提 供移植后的肺康复运动处方。 3．肺动脉高压：肺动脉高压通常发生于心肺疾病中，其定义为静息时平均肺动脉压25mmHg(1r姗Hg=o．133kPa)或运 动时30mmHg，并除外肺静脉高压。CPX已安全用于许多肺部疾病包括肺动脉高压，可评价预后；功能损害程度评价；评 估和监测各种治疗模式的反应；评价是否存在卵圆孔未闭和右向左分流；肺康复运动处方；肺及心肺移植患者的筛选及评 估。然而CPX对于肺动脉高压患者有一定风险，对于晕厥；严重心律失常或急性右心衰竭是禁忌的。在慢性肺动脉高压的 研究中发现。VO：rrlax是判断病情严重程度的重要参数，特别在高肺循环阻力及低心排指数患者中明显降低，且与功能性 肺血管床数量有较好的相关性。肺动脉高压的主要原因之一是慢性肺疾病。CPX可提示患者是否合并了肺动脉高压，有肺 动脉高压的患者通气效率(VE／VCO：)明显降低，同时伴随静息及运动时动脉血氧饱和度下降。在原发性肺动脉高压患者 VO：max与平均肺动脉压明显相关，VE／VCO：比值与肺循环阻力明显相关，而与平均肺动脉压及心排指