以症状、证候为主临床思维及临床路径在急诊应用.pdfVIP

以症状、证候为主的临床思维及临床路径在急诊的应用 于永红 谢平畅 邓定伟 广东省中医院芳村分院急诊科 提高急诊医生对危重病人的识别和救治能力是急诊医学的核心，急诊医生需 要将诊疗重点放在最可能致命的、最严重的问题以及导致病情急性加重的病因和 诱因上，并以最简捷、有效的措施，快速处理危及患者生命的各种情况，待生命 体征平稳后再进行病因的处理；但在实际工作中，急诊医生在有限的时间内，由 于：问诊不清、诊断显著延迟、某项应该进行的检查未予实施或延迟实施、诊断 方法错误、固定思维，或限于现代医学水平等主、客观原因，造成临床误诊或延 误诊断，进而影响了及时有效的治疗、甚或造成严重的不良临床后果。因此，加 强急诊医生临床思维培训，规范急诊医生医疗行为，具有重要的意义。 近几年，我们在急诊急救工作中，尝试“以症状为主的临床思维培训及临床 路径实施”，取得了明显的效果；为探讨中医药在急诊的应用，我们也开始了“以 证候为主的临床思维培训及临床路径实施”，希望为中医药在急诊、急救中的应 用打开“一扇门”。 I 一、瞄准危急重症或潜在危急重症的“症状”。 症状是患者来急诊看病的主要原因，也给医生提供了线索和思路，医生应根 据这些症状及时给予相应的检查和处理。在对症状进行诊断分析的同时，可做进 一步的客观检查和严密的临床观察，同时积极有效地对症处理。不同的症状反映 不同的疾病，一个症状也可在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症 状，因此一个症状可能反映多个系统、器官的疾病，进而涉及临床上多个专业及 科室。所以，扩大对症状的临床思考是临床诊断和处理的首要前提。以症状为主 去寻找疾病可能的原因，对疾病进行诊断，在诊断过程中同时进行急诊处理包括 检查及治疗，并且在诊断中既考虑常见病，也涉及少见病和特殊情况。 根据常见危急重症的主要临床表现，结合我院急诊危急重症病人的疾病谱， 我们初步筛选了：昏迷、晕厥、呼吸困难、胸痛、腹痛、眩晕6个症状。 二、以症状为主的急诊临床思维培训 临床思维过程是对繁杂多变的症状和收集到的各种材料进行有序分析，综合 判断，最后作出接近事实的结论。临床思维的提升来源于医生多参加临床实践， 在实践中不断总结自己和努力学习吸收他人的经验、教训，并接纳书本杂志等各 方面的信息。有别于其他临床学科先按患者临床资料并以常见多发病优先的原 则，做出病因、病变部位、性质诊断并作出病情严重程度判断而后进行处理的的 思维模式，急诊需要将诊疗重点放在最可能致命的、最严重的问题以及导致病情 急性加重的病因和诱因上，并以最简捷、有效的措施，快速处理危及患者生命的 各种情况，待生命体征平稳后再进行病因的处理。下面以“呼吸困难”为例介绍 培训模式： 1、危险评估：濒死或即时有生命危险、致死性（潜在致死性）或非致死性 采用 REMS （快速急诊内科评分）预测急诊病人的病死危险性 REMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄、氧饱和度 6个参数 每参数赋值 0-6 分，总分 0-26 分 REMS 分值 ≤11 、 16-17 、 ≥24 病死危险率分别为 10% 、 50% 、 100% 。 2 、首先关注引起急性危及生命的呼吸困难的常见疾病： （1）心源性：急性左心衰、急性心肌梗死、严重的心律失常 （2 ）呼吸系统疾病：大块肺梗塞、重度支气管哮喘、张力性气胸、呼吸道异 物、成人型呼吸窘迫综合征、肺心病合并呼吸衰竭 （3 ）其它：糖尿病酮症酸中毒、重症中枢系统疾患 3、体格检查重点： 生命体征(特别是呼吸时限、频率、深度、节律) 、 神志、体位、球结膜、 口唇颜色、颈静脉、气管是否居中。 胸部体查：视诊：是否有畸形、隆起、三凹征；叩诊：性质，双侧对比；听 诊：呼吸音、哮鸣音、湿罗音，双侧对比。 心脏体查：心脏是否扩大，心率、心律、是否有奔马律、心脏杂音。 腹部：是否有腹水、异常隆起。双下肢：是否水肿。 4 、及时、合理安排检查项目 一线检查项目：胸片、心电图、血气 进一步检查项目：生化、心酶、B 型脑钠肽(BNP)、心脏超声、有创性血 流动力学检查 5、结合现病史