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杭州市建筑工程质量检测中心有限公司 检 测 委 托 单 第一栏 由委托人填写 工程编号（ ） 委托编号： 委托单位 工程名称 检 测 类 别 □见证取样检测 □委托检测 委 托 日 期 施工单位 见证单位 建设单位 质监单位 见证人（签字） 联 系 电 话 项 目 负责人 联 系 电 话 委托人 联 系 电 话 试样名称 砼来源 □商品砼厂家： □自拌 质量配合比（水泥：水：砂：石）为： 养护条件 □标准 □同条件□拆模 砼或砂浆 原 材 料 水泥 品种： 等级： 厂家： 砂 分类：□河砂 □其他 规 格：□粗砂 □中砂 □细砂 石 类别：□碎石 □卵石 粒径： 其它 砼或砂浆配合比 坍落度（稠度）： mm 外加剂出厂说明书（名称）： 减水率： 掺量： 掺合料名称： 品种： 编号 检 测 项 目 使 用 部 位 生产厂家、 制 作 日 期 品种规格、牌号、质保单编号、砼砂浆的强度等级、试件尺寸、代表数量 组数 1 2 3 4 第二栏 由收样人填写 检测费用 样品状态 □有效 □无效 收样人 备 注 说明： 1、委托单填写要求内容详细，字迹清晰，材料不同、制作日期不同的样品应分页填写，如有不详之处，请致电垂询0571 2、本表适用于建筑工程质量检测委托，如委托方无说明，检测后样品一律作废品处理，不留样。 3、委托单一式三联，第一联本公司存档，第二联取报告凭证，第三联委托单位留存。 4、检测依据：采用如下相应现行有效标准，如有异议，请提出。 □GB/T 228.1-2010 □JGJ 52-2006 □GB/T 17671-1999 □GB/T 4111-1997 □GB 15831-2006 □GB/T 10801.1-2002 □ □GB/T 232-2010 □GB/T 14684-2001 □GB/T 1346-2001 □GB/T 11969-2008 □GB/T 244-2008 □GB/T 10801.2-2002 □ □GB/T 238-2002 □GB/T 14685-2001 □GB/T 1345-2005 □GB/T 2542-2003 □JGJ130-2011 □JG 149-2003 □ □JGJ/T 27-2001 □GB/T 50081-2002 □JGJ/T 70-2009 □GB/T 50082-2009 □JGJ 144-2008 □JG 158-2004 □ 电话：受理中心 收样室 建材室 办公室（现场接样） 传真 地址：华丰路317号 邮编：310027 JG-QR05-01