循证医学证据指导直肠癌外科规范治疗.pdfVIP

胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班全国胃癌规范化治疗巡回演讲 论文集 ·应gICBOI标准放宽对GIST疗效评价有效组的限制，扩 大了评价为有效的病例敷目 ·CBOI标准可应用于GIST$短期疗效评价，其与预后 ∞P)相关性优于RBCIST标准 ·CBOI标准应用于中长期评效与RECISt标准相当 ·疗后肿瘤内出血，导致早期体积下降不明显，蛄合cT 值评效可客观反映疗效 ·晨药后短期内(24-月)应用C80I标准判效同样可得 l_有意义的蛄果 循证医学证据指导直肠癌外科规范治疗 刘荫华★徐玲★姚宏伟★★ ★北京大学第一医院 ★★北京大学第三医院北京 2l世纪以来，医学领域应用循证医学证据已经从理论进入到指导临床实践的范畴。其 中，直肠癌作为世界范围的高发病恶性肿瘤之一，始终受到了肿瘤学家的重视，尤其是近年 来，各国诸多研究中心开展的与结直肠癌综合诊治相关的临床RcT研究结果，极大的推动、 提高了直肠癌的诊治水平，并取得了令人鼓舞的成绩。但是，应该注意到直肠癌与结肠癌从 解剖学到肿瘤的生物学特性各有其不同，在诊治理念上也并非完全统一，因此，合并论述可 能会造成概念上的混淆。笔者复习直肠癌的诊治历程，结合最新的RCT研究进行分析解读， 希望有助于规范我国直肠癌诊治流程。 一、历史回顾 1、外科治疗 直肠癌外科治疗的历史可以追朔到Faget在1793年实施的经会阴直肠癌切除手术。此后。 基于解剖学和淋巴转移途径的认识，ST．Mark医院的Ernest Miles提出了腹会阴联合切除手术。 67 胃肠肿瘤学术研讨会暨胃癌高级培训班全国胃癌规范化治疗巡回演讲 论文集 Clinic的DixongO建了直肠癌低位前切除吻合术。这些术式在半个多世纪奠定了针 1939年Mayo 对不同部位、不同病期直肠癌外科治疗方式的地位。但是在TME问世之前，所有术式突出的 缺陷在于局部复发率较高，文献所报告的复发率各有不同，大致在10％一30％左右。这是制约 直肠癌长期生存的重要因素。1986年HeMd等提出了直肠全系膜切除(TME)的概念，开启了 直肠癌手术治疗的新篇章，使直肠癌的局部复发率下降至2．6％，5ff无病生存率分别为Dukes A期94％，B期87％。C期58％【1】，目前已成为中低位直肠癌外科治疗的标准术式。 2、综合治疗 1957年5一氟尿嘧啶合成成功，单药辅助治疗提高了结直肠癌的5年生存率。20世纪70年 代开始的Mayo方案使DukesC期结肠癌患者的3年复发风险降低41％，死亡率降低33％[2】。进 入90年代DeGramont将5一Fu改为持续静滴降低了毒副反应，多中心的研究证实了可以进一步 提高疗效【3】。此后，伴随卡培他滨、奥沙利铂、伊立替康等新药的研发成功，一些大型临床试 验结果的相继问世，其中卡培他滨和FOLFOX、FOLFIRI已成为结肠癌辅助化疗或晚期患者的 标准方案。应该强调，上述不同的方案无论其研究最初的目标人群是结肠癌亦或结直肠癌， 今天均已经在直肠癌综合治疗中获得了广泛的应用和较好的疗效。 20世纪80年代NSABPR一01的研究结果证实了辅助放疗在直肠癌综合治疗中的重要地 位，其中，针对DukesB和C期患者，辅助放疗虽然总生存期未取得显著改善，但是加强了局 部复发的控制，使局部复发率从25％降至16％【4】。在新辅助治疗中放疗也是研究的重点， 2007年Ann Surg发表的一项随机对照研究说明新辅助放疗在控制局部复发方面具有优势【5】， 但对提高5年生存率尚需循证医学证据的支持。