复发性急性重症胆总管炎51分析.docVIP

复发性急性重症胆总管炎51分析 金溪县中医院外科 邹文革 我院1992—2005年共收治急性重症胆总管炎146例，其中施行过一次以上胆道手术后屡发ACST者51便（称复发性ACST），占同期ACST总例34.93%，本文文讨论复发性ACST临床特点。 1．临床资料 1．1 诊断标准 按1983年征订召开的全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准，即发病急骤，病情严重；多需进行紧急减压引流；且在肝外胆管，左或右肝管；出现休克，动脉收缩压﹤93KPG或有下列两次以上症状者：（1）精神症状；（2）脉搏﹥120min；（3）体温﹥39℃或﹤36℃；（4）白细胞计数﹥20×109L；（5）胆汁呈浓性伴胆管内压明显增高；（6）血培养阳性，而复发性ACST则是有一次以上胆管手术后屡发ACST者。 1．2 临床资料 本组男性19例，女性32例。年龄在26—59岁27例，60岁发上为24例，距第一次手术时间为5—30年，胆道手术史曾行一次者37例，二次者10例，三次者3例，四次者1例。在本组病例原70例次手术中行胆囊切除，胆总管引流手术30例次，胆囊造痿胆总管引流25例次，胆总管引流术12例次，胆总管十二指肠内引流例次。 本次治疗方法及手术发现，本组48例行手术治疗，另3例因患者拒绝手术而保守治疗，在行手术的48例中，术中发现导致复发性ACST的原因主要为原发性胆总管结石，胆总管结石伴肝胆管结石，其次为肝肝管狭窄管伴结石（见表1） 表1：48例术中见胆道病变情况 病变 原发性胆 总管结石 后发性胆总管结 石并伴肝胆管结石 肝胆管狭 窄伴结石 胆总管下段 狭窄伴结石 胆管癌 胰头癌 不明 原因 例数 22例 18例 2例 2例 2例 1例 1例 术中另发现合并胆汁性肝肝硬化31例，全组胆总管扩张41例，平均直径1。8cm，最大约4。0cm，48例中行胆总管切开取石术及引流术41例，其中加做胆囊切除3例，胆囊再次造瘘4次，左肝外侧叶切除1例，及肝实质切开取石1例，胆道取石后行胆总管与十二指肠侧侧吻合2例，3例癌肿无法切除仅行剖腹探查术，1例因多次手术后严重粘连术中出血严重，终止手术，仅行腹腔引流术。 治疗结果：本组手术治疗48例中31例获治愈并出院。结果：症状未复发7例（23。6%），其中含本次内引流2例，胆总管引流加实质切开取石例及肝外叶切除1例，1例为原内引流术后复发本次胆总管切开清除残石引流。8例术后仍的反复多次发作，48例中住院死亡或自动出院后近期死亡14例，占29。1%，其中60岁以上9例，占死亡病例64。2%，行保守治疗的3例死亡例。患者住院后决策施行手术的间隔时间愈长，其后死亡率越高。（见表2） 表二：住院至施行手术的间隔时间与病死率关系 时间（h） ﹤24 24—28 48—72 ﹥72 死亡例 4/20 3/14 3/8 4/6 病死率（%） 20% 21。4% 37。5% 66。6% 2．讨论 ①复发ACST一旦发生，极易出现胆源性败血症和多脏器功能衰竭。由于复发ACST起因于胆道的堵塞或狭窄，抗生素因胆道堵胆汁排泄不畅很难进入胆道系统内。因此，抗感染和抗休克治疗的同时必须尽早进行胆道引流术，充分有效地解除胆道梗阻。②复发性ACST与无胆系手术史的ACST比较，有病程长、年龄偏大、肝功能不良者多，病情重，手术操作困难，术后复发率及病死率高等特点。本组资料显示复发性ACST争论手术症状未复发仅23。6%。究其原因为ACST发作其争论手术常是一种为抢救生命而不彻底的引流术。病人因既往反复发作，病情重，且就诊晚。胆总管或肝胆管结石均为复发性胆色素结石，且80%以上病例胆总管直径在2cm以上，如能动员这些病人在非急性发作期或发作早期施行有效胆肠内引流术，无疑会减少复发性ACST的发病率。 本次资料表明，复发性ACST患者入院后如手术时间延迟，病死率将明显增设。本组在入院后超过小时施术的6例中竞有4例死亡，见表2。为此，积极创造条件及早进行胆道有效手术引流至关重要，犹豫不决将丧失手术抢救的时机。新近的一些治疗检查为改善复发性ACST诊治直到积极作用。 PTCD能有效地解除部分病人情况，为行较彻底手术创造条件，，ERCP能有效地解除部分复发性ACST病人的胆道梗阻且创伤小，对年老体弱病人较为适宜，但有导致胰腺炎的风险，MRCP能为复发性ACST病人明确诊断提供有效手段，且的无创的特点，为下一步手术治疗打下坚定的诊断基础，有利于患者的个体化选择，发送了手术治疗效果。