血压控制 与 脑出血治疗和预防.ppt

血压控制 与 脑出血治疗和预防 北京大学第一医院神经科 黄一宁教授 ynhuang@ Primary Intracerebral Haemorrhage 10-15% all strokes (Caucasians) 20-30% in Asian/African Pathology (80-90% of all ICH) Hypertensive angiopathy Amyloid angiopathy Sites Basal Ganglia Putamen (40%), thalamus (15%), caudate (5-10%) Cerebellum (10%), pons (10%) Lobar (10-20%) Haematoma evolution Early haematoma expansion Peri-haematomal oedema in ICH Precise aetiology unclear cytotoxic vs vasogenic Is there a peri-haematomal ‘ischaemic penumbra?’ Rational acute BP lowering requires better understanding of peri-haematomal oedema Surgical treatmentSTICH trial results Medical treatmentrFVII (NovoSeven?) Reduction of haematoma expansion 北大医院临床诊治方案 平扫CT应该作为首选，对脑出血和蛛网膜下腔出血均很敏感。 核磁对可疑的脑出血诊断和处理上也很有帮助。脑出血包括硬膜外和硬膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、梗塞后出血以及脑实质出血。 一定要考虑到：凝血疾病、外伤、血管损伤、静脉血栓形成，以及动脉瘤破裂。 下述步骤应该是同步进行 评估生命体症：判断患者做影像学检查时是否能忍受，是否要插管。 若认为需要插管，可以使用超短作用的神经肌肉阻断剂或者镇静剂，避免长时间影响观察患者运动功能和神经功能。 对于血压严重升高的患者应该评估是否有心肌的损伤。 血液检查：PT、INR、PTT、血小板计数和全血计数、D－Dimer、纤维蛋白原、电解质、BUN、Cr、血糖、肝功能、血型。 需要与神经外科联系： 小脑出血时神经外科急症； 非优势半球的脑叶出血，临床神经功能进行性加重； 对于特殊患者，如年轻患者、优势半球不清楚，等情况下，考虑需要减压术者。 根据指南控制血压。 所有需要连续静脉降压的患者，都应该急诊放置动脉导管，监测血压和中心静脉压，同时使用静脉降压药。 一旦决定药静脉降压治疗，必须指定专人床旁监测血压和治疗效果，直至血压得到控制。 admission BP and mortality 脑出血患者血压控制方案 Guidelines for Acute BP Management 对于脑出血早期几个小时内可以根据下述步骤： 收缩压 230mmHg， 或者舒张压 140mmHg，间隔5分钟测量2次血压，开始使用硝普钠 收缩压 180－230 mmHg， 舒张压 105－140mmHg，或者平均动脉压 ≥ 130 mmHg， 间隔20分钟测量2次，开始静脉使用拉贝洛尔、艾司洛尔、依那普利，避免口服或舌下含服硝苯地平。 收缩压180mmHg 舒张压105mmHg， 暂缓使用抗高血压药，除非怀疑出现了冠状动脉缺血性疾病。选择用药应该根据患者实际情况和禁忌症，如拉贝洛尔不药用于哮喘的患者。 如果有颅内压监测，应该保持脑灌注压70mmHg。 当怀疑由于降低血压引起临床症状恶化，应考虑调整血压。 问题 什么时候降血压 降到多少合适 降压速度 Crude mean (SD) change in hematoma volume by group Cilostazol v.s. Aspirin in Secondary Stroke Prevention 阿司匹林已经成为公认的缺血性卒中二级预防首选药物 Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or TIAs, Stroke, 2006;37:577-617 AHA/ACC guidelines for secondary prevetion for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update,, JACC 2006； 47( 10），2130 积极抗血小板治疗对