考察表格---流感重症和死亡病例个案调查表.docVIP

流感重症和死亡病例个案调查表 一、基本信息和既往史 （一）基本信息 1.姓名 1.1家长姓名（若是儿童，请填写）: 2.性别 □ 男 □ 女 3.年龄 □□岁 3.1 月龄□□月（1-12个月）4.职业 5.民族 族 6.身高 cm 体重 kg （2岁婴幼儿和孕妇不需登记） 7.现住址： 8.联系人： 9.联系电话: （二）住院日期和诊断（住院病例填写） 1.入院日期：□□年□□月□□日 2.本次入院临床诊断： （三）既往史 1.有无下述基础疾病 1.1 慢性肺部疾病 □是 □否 □不清楚如果是，□哮喘 □慢性支气管炎 □肺气肿 □慢性阻塞性肺疾病□阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 □其他（请填写疾病名称） 1.2 心血管疾病 □是 □否 □不清楚如果是， □高血压 □冠心病 □其他（请填写疾病名称） 1.3 代谢性疾病 □是 □否 □不清楚如果是，□糖尿病 （请选择糖尿病类型：□1型 □2型 □不清楚）□高脂血症 □其他（请填写疾病名称） 1.4 慢性肾脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称 1.5 慢性肝脏疾病 □是 □否 □不清楚；如果是，请填写疾病名称 1.6 癌症/肿瘤 □是 □否 □不清楚； 如果是，请填写疾病名称 1.7 发病时处于免疫抑制状态（如HIV/AIDS、 糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况） □是 □否 □不清楚； 如果是，请列出 1.8 是否有其他系统疾病：□是 □否 □不清楚□其他疾病1 □其他疾病2 医学|教育网整理□其他疾病3 2.（育龄期妇女，请询问并填写）是否怀孕？ □是 □否 □不清楚如果是，孕期 周，第 次 3.过去一年是否接种过季节性流感疫苗？ □是 □否 □不清楚 二、临床表现、治疗、并发症与转归 （一）主要临床表现 患者发病后是否出现过下述症状或体征：1.发热 □是 □否 □不清楚 请详述本次发病后的最高体温 ℃2.咽痛 □是 □否 □不清楚3.咳嗽 □是 □否 □不清楚4.气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚5.气促 □是 □否 □不清楚请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音 □小水泡音 □其他（请详述） 7.X线表现为肺部异常 □是 □否 □不清楚以下（第8-12项）仅5岁及以下婴幼儿患者填写，5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚10.抽搐 □是 □否 □不清楚11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚 12.胸壁凹陷或平静时喘鸣 □是 □否 □不清楚 （二）治疗 1.发病后是否使用抗流感病毒药物治疗？□是 □否 1.1如果是，请选择抗流感病毒药物名称神经氨酸酶抑制剂类药物：□奥司他韦（达菲、奥尔菲、欧瑞斯等） □扎那米韦 烷胺类药物：□金刚烷胺 □金刚乙烷2.是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否3.收治ICU：□是 □否 （三）并发症： □有 □无（跳至第（四）部分） □不清楚 1.肺炎 □是 □否 □不清楚 如果是，请选择肺炎类型：（可多选）□病毒性肺炎 □细菌性肺炎 □真菌性肺炎 □其他（请填写疾病名称） □不清楚2.呼吸衰竭 □是 □否 □不清楚 3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） □是 □否 □不清楚4.心力衰竭 □是 □否 □不清楚5.肾功能不全 □是 □否 □不清楚6.肝功能不全 □是 □否 □不清楚 7.弥散性血管内凝血（DIC） □是 □否 □不清楚8.感染中毒性休克 □是 □否 □不清楚9.其他1 其他2 （四）出院日期和诊断 1.出院日期：□□年□□月□□日2.主要出院诊断 : 3.疾病转归：□治愈 □好转 □未愈 □死亡3.1 如果死亡，死亡日期：□□□□年□□月□□日 填报单位：_____________ 填报人 ___________ 填报时间：□□□□年□□月□□日