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超微病理在肾脏疾病病理诊断中的应用、进展及评价 北京大学肾脏病肾脏病研究所章友康王素霞 超微病理最早用于临床疾病的诊断见于20世纪60,-．一70年代，在欧美国家的几乎所有大型医院和医 疗中心，已将超微病理列为病理诊断中的重要组成部分。目前作为完整而相对独立的超微病理诊断学， 已受到广泛的重视，并发挥着越来越重要的作用。我国于80年代初期在一些医学院校和大型医院较早 建立了电镜技术，超微病理并逐步从基础科研方面的应用扩展到临床疾病的诊断上，在肾活检标本、疑 难肿瘤、神经肌肉疾病、感染性疾病(病毒、细菌等)、先天遗传性疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾 病等诊断中发挥重要作用。随着肾活检技术的开展和我国肾脏病学科的突飞猛进，超微病理在肾脏疾病 诊断中的应用越来越受到关注。尤其是近十年来，对肾脏超微病理诊断的重要性的认识在国内肾脏病学 界也在迅速提高。结合我肾脏病研究所近二十年来在肾活检标本超微病理诊断的经验和体会，本文就超 微病理在肾脏疾病病理诊断中的应用、进展作一简述和评价。 [超微病理在肾脏疾病病理诊断中的作用] EM能够观察肾脏细微(超微)结构的改变，包括GBM的厚度及其结构、电子致密物的沉积及其 沉积部位、足细胞的足突形态及其胞质包涵物、纤维或微管结构、病毒样颗粒及特殊结晶等，这些均是 光镜无法分辨的病理改变。根据电镜检查在最终病理诊断中的作用，将其分为三类：(1)决定性诊断作 用：EM在下列疾病的病理诊断中具有不可替代的作用，包括肾小球微小病变、电子致密物沉积病、早 期膜性肾病、早期糖尿病肾病、薄基底膜肾病、Alport综合征、早期肾淀粉样变、纤维样肾小球病、免 疫触须样肾小球病、Fabry氏病、IⅡ型胶原肾小球病、甲．髌综合征等的诊断均依赖于电镜检查。其中， 纤维样肾小球病／免疫触须样肾小球病是以超微结构特征发现和命名的一类疾病，EM是其诊断的金标 准。EM在早期病变的发现和确诊中也具有优势，包括膜性肾病、糖尿病肾病和‘肾淀粉样变等的早期诊 断。(2)重要参考作用或部分修正作用：对某些疾病的分期(膜性肾病)、分型(膜增生性肾小球肾炎)、 活动病变的判断(内皮下条带状电子致密物)、继发性肾炎的诊断(不典型膜性肾病或多部位电子致密 物沉积提示继发性肾炎)、伴随病变的诊断(IgA肾病伴随薄基底膜肾病)等，EM均提供了重要信息。 (3)与光镜、免疫荧光检查的互补或印证作用：对多数病例的初步诊断(依据光镜和免疫荧光的结果) 进一步核实。其中，EM对免疫荧光结果可信度的印证非常必要。由于免疫荧光对组织抗原保存的要求 较高，标本处理不当或送检时间过长，容易产生假阴性结果，尤其是外地送检的标本。而EM对于检测 免疫复合物的沉积既敏感又直观，可防止由于免疫荧光标本保存不佳而造成的误、漏诊。 我们既往对777例肾活检标本的病理诊断分析表明，EM对18．5％的病例具有决定性诊断作用，对 13．5％的病例提供重要参考作用；美国Hass等分析指出，EM对约50％的病例诊断提供重要信息。因此， 进行常规的电镜检查对肾活检标本的病理诊断非常必要。同时需要指出的是，由于EM观察视野局限， EM不能单独做诊断，EM检查必须以光镜为基础，与光镜、免疫荧光相结合，才能做出完整、全面的 正确诊断。 [伴特殊有形结构形成的肾脏疾病的超微病理诊断] EM观察发现肾组织内形成各种特殊的有形结构，如纤维样、微管样、结晶样等结构，见于淀粉样 变、冷球蛋白血症等，这些超微结构特征对于疾病的诊断提供了重要依据，甚至是决定性诊断作用。我 158 [免疫电镜技术的应用及电镜标本制作技术的改进] 随着电镜技术的发展，不断涌现出各种新的技术方法，如电镜标记技术(免疫电镜，电镜原位杂交)、 冷冻电镜、电子断层成像(electron 理是在超微结构水平进行特定抗原或受体等的原位标记，是将免疫组化技术与EM相结合而产生的一种 技术。不仅在基础科研中应用广泛，而且可应用于疾病诊断。我们通过轻链的特异标记，在早期淀粉样 变(AL型)或轻链沉积病的诊断及其分型中发挥重要作用。 常规电镜标本制备技术也在不断改进，通过改良包埋方法，可以缩短标本制各时间，达到电镜与光 镜标本制作同步的速度，解决了以往电镜检查报告耗时过长的问题，从而给病人的诊治带来极大的方便。 [评价及期望] 随着我国肾活检迅速推广和病理切片制备技术提高，光镜和免疫荧光(免疫组化)在肾活检病理诊 断中重要作用己得到普遍重视和认可。与此同时，开展和推广作为