几种胸部创伤的救治进展.pdfVIP

几种胸部创伤的救治进展 蒋耀光 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所胸外科。重庆400042) 胸部创伤无论在战时或平时均占有非常重要的地位。胸部创伤在因创伤所致死亡中，其仅次于颅脑伤。 胸腔内血管及中枢神经损伤是人院第--d,时死亡最主要原因。一组2069例创伤病人流行病学调查中，交通 伤达51．7％，胸部创伤最多见占44．5％，颅脑外伤占39．3％，但颅脑外伤是死亡的主要原因，占24小时内死 亡的51％。虽然胸部创伤的发生率近一些年来显著增高，但住院胸伤的死亡率明显下降，说明我国对胸伤 的救治水平明显提高。 1创伤性连枷胸 连枷胸是危及生命需要紧急救治的6种严重胸伤之一。在钝性胸伤中的发生率占8％一13．3％，多数 病例合并肺挫伤。单纯连枷胸的死亡率为16％，若合并肺挫伤，其死亡率可高达42％。其治疗原则是保持 呼吸道通畅、止痛、防治感染、消除反常呼吸运动、纠正呼吸循环功能紊乱及针对肺挫伤的治疗。最近报道研 究较多者是对连枷胸采用手术固定，手术固定可减少机械通气的使用及缩短住院时间和呼吸机使用时间，减 少肺部并发症和具有矫正胸壁畸形美容的效果。除伤员因胸内损伤有开胸手术指征，于剖胸手术时同时固 定2—3根肋骨，以稳定胸壁。对无开胸手术指征者，手术多局限于胸壁施行，可行骨缝合术或Judet架肋骨 固定术。Balei等比较了手术固定与机械通气治疗连枷胸的效果，手术固定组术后77．8％需要呼吸支持，平 均机械通气3．1天，平均住院18．3天，并发症i1．3％，死亡率11．1％。第二组采用间歇正压通气；第三组采 用同步间歇指令通气。两组病人平均通气时问7．2天，组2的死亡率为21％，组3为33．3％，手术固定组的 效果．结果发现采用Judet架手术固定较呼吸内固定通气支持短，肺炎发生率低，住创伤监护室的时间短，医 药费用减少等优点，而且Judet手术固定后早期就可改善用力肺活量，也较呼吸内固定后更快的回到工作岗 0．83)天。但对连枷胸手术固定仍有人认为合并严重肺挫伤不宜施行。 2气管、支气管裂伤 钝性伤所致气管、支气管裂伤约占胸部创伤的0．8％一6％，容易延误诊断。Kiser等复习文献265例中 43％左右主支气管2em以内，右侧支气管破裂的死亡率高于左侧。典型临床表现是咯血、呼吸困难、气胸、 纵隔及皮下气肿。对于胸腔闭式引流术后肺仍不膨胀或持续气体逸出、纵隔或颈部气肿、伴上胸部肋骨骨折 以及伤侧肺”悬垂”应高度怀疑支气管可能。纤维支气管镜检查是早期诊断最重要的手段，术前纤支镜检查 有助于了解支气管断裂的程度、长度、黏膜撕裂范围弗依此拟定手术方案，急诊病人可在手术室进行。早期 手术应尽可能重建支气管，远期效果好。陈旧性主支气管断裂经主支气管端端吻合后，肺功能多能恢复正 常，应尽量避免行全肺切除术，术后需预防复张性水肿。 。 3创伤性膈肌破裂 1998年资料，膈肌损伤65例，钝性伤引起占3．7％，穿透伤占2．6％。钝性伤所引起的膈肌破裂多发生于强 大暴力。常伴有严重多发伤，常掩盖膈肌破裂征象。因而对严重胸腹伤应警惕膈肌破裂。cT是诊断膈肌破裂 ．． ．3． 的重要手段。电视胸腔镜对病情相对稳定的伤员，不仅可用于诊断，也可用于治疗。对急性期膈肌破裂多主 张经腹手术，但如无腹腔损伤亦可经胸手术修补。人院时损伤严重度评分(ISS)高及失血性休克是影响刨伤 性膈疝预后的重要因素。上腹痛，伴有呼吸困难，既往有胸、腹外伤史应考虑陈旧性膈肌破裂。对陈旧性膈 肌破裂一般多主张经胸手术，但亦有采用腹腔镜修补获得成功者。 4心脏损伤 心脏损伤逐年增多，是现场及早期死亡的主要原因之一。胸部钝性暴力所致闭合性心脏损伤以心肌挫 伤最为常见．发生率为17％一70％，各家报道不一，可能与缺乏统一的诊断标准有关；心肌肌钙蛋白I、异常 心电图以及超声检查有助于心肌挫伤的诊断和鉴别。胸部钝性伤所致心脏破裂和心内结构损伤死亡率高达 76％-93％，80％以上在院前死亡，立即开胸手术是唯一有效的救治措施。一组2l例钝性心脏伤中．6例心 脏破裂经手术修复，存活5例，死亡1例。心内结构损伤者，多数病例可在药物改善心功能后择期手术。心 脏穿透伤是胸外伤的危急重症。急诊开胸总例数、月平均倒数，占同期胸部穿透伤手术的构成比逐年上升。 一组15家医院224例心脏穿透伤报告，96．4％为刀刺伤，所有病例在伤后24小时内急诊手术，死亡率 16．07％。国内PGT临床分型对临床教治具有指导意